老年人慢性病健康信息收集与管理

您好！感谢您参与本次健康状况与生活方式调查。本问卷旨在了解您的基本情况、健康状况及生活习惯，以便为您提供个性化的健康管理建议。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的民族
4. 您的血型
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻状况
7. 您退休前的职业
8. 您的月收入
9. 您的居住地址
10. 您的联系电话
11. 您的主要照顾者
12. 其他主要照顾者
二、目前健康状况
13. 您目前的自主生活能力（穿衣、吃饭、洗漱、如厕等）
14. 您是否患有以下慢性疾病
15. 患病时长：高血压___年；冠心病___年；其他___年
16. 您的既往病史是否有脑梗死
17. 脑梗死发病时间：年___月，后遗症：右侧肢体瘫痪、言语不清
18. 其他既往疾病
19. 您父亲的家族病史
20. 父亲的其他家族病史
21. 您母亲的家族病史
22. 母亲的其他家族病史
23. 其他亲属的家族病史
24. 您的过敏史
25. 过敏原
三、生活方式与健康行为
1. 饮食情况
26. 您的口味偏好
27. 您的肉类偏好
28. 您的饮食习惯
29. 其他饮食习惯
30. 您的体育锻炼情况
31. 您的锻炼方式
32. 您每次锻炼的时长（分钟）
3. 不良嗜好
33. 您的吸烟情况
34. 戒烟时长（年）
35. 每日吸烟量（支）
36. 您的饮酒情况
37. 每周饮酒次数
38. 您的睡眠情况
39. 您是否曾住院/手术
40. 住院/手术时间及原因
6. 心理健康状况
41. 您近1个月的情绪状态
42. 您是否常因小事发脾气
7. 近期体检情况
43. 请填写近期体检指标
身高（cm）
体重（kg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
心率（次/分）
血糖（mmol/L）
血脂（mmol/L）
44. 调查员信息
调查员签名
调查日期（年）
调查日期（月）
调查日期（日）
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