老年人慢性病健康管理调查问卷
本次调查旨在全面了解您的身体健康、心理状态、生活习惯等相关情况，为后续健康管理、康复照护及健康指导提供科学依据。本问卷所有信息仅用于健康调研，严格保密个人隐私，填写无对错之分。请您结合自身实际情况如实作答，消除顾虑、放松心情，感谢您的真诚配合！
1. 您的性别是？
男
女
2. 您的具体年龄是？
50~60
60~70
70~80
80~100
3. 您目前的居住情况是？
独居
与配偶同住
与子女或孙辈同住
居住在养老机构
4. 婚姻状况
已婚
未婚
5. 职业情况
6. 民族及文化程度
7. 主要慢性病
高血压
冠心病
脑梗死
其他
8. 患病年限
9. 肢体活动情况
右侧肢体偏瘫
肌力五级
其他
10. 言语情况
言语清晰
其他
11. 您平时的饮食习惯偏向于？
清淡易消化
喜食油腻或重口味
荤素搭配均衡
12. 活动情况
可正常下床活动
可少量活动
其他
13. 睡眠情况
良好
一般
差
14. 近期情绪状况
易发脾气
脾气暴躁
情绪平稳
15. 照护者
儿女
其他
16. 身高（cm）
17. 体重（kg）
18. 血压（/mmHg）
19. 对于改善目前的身体状况（缓解疼痛、增强体力），您最迫切的需求是什么？（开放题）
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