孙奶奶健康信息调查问卷
为了解你的健康状况,制定个性化的管理与照护方案,我们开展本次健康信息调查,仅用于健康服务,将严格保密您的个人信息,请如实填写,感谢配合
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 民族
4. 血型
5. 婚姻
6. 文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
7. 居住
8. 联系方式
9. 饮食情况
清淡
偏咸
偏甜
偏肥
10. 运动状况
不愿下床活动
需协助活动
可自主下床
11. 睡眠状况
良好
入睡困难
易醒
12. 吸烟
无
已戒烟
仍吸烟
13. 饮酒
无
偶尔
经常
14. 身高体重
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