老年人口腔健康知识、信念与行为调查问卷
一、一般情况
您的性别:
A. 男
B. 女
您的年龄:
A. 60-64 岁
B. 65-69 岁
C. 70-74 岁
D. 75-79 岁
E. 80 岁及以上
您的文化程度
A. 不识字 / 识字少
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
E.大专及以上
您的居住方式
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 养老机构
E.不固定
您是否患慢性病（高血压、糖尿病等）
A. 无
B. 1 种
C. 2 种
D. 3 种
E.4种及以上
您的主要经济来源
A 养老金
B 子女支持
C 个人劳动收入
D 社会补助
E 其他
二、口腔健康知识
老年人每天应刷牙几次
A 1 次
B 2 次
C 3 次
D 偶尔刷
E 不清楚
每次刷牙建议时长
A 1 分钟以内
B 1–2 分钟
C 2–3 分钟
D 3 分钟以上
E 不清楚
您认为蛀牙最主要原因是（多选题）
A 吃糖太多
B 口腔细菌
C 牙齿老化
D 喝水太少
E 不清楚
老年人应多久做一次口腔检查
A 从不检查
B 1 年以上
C 6–12 个月
D 3–6 个月
E 不清楚
牙周病（牙龈出血、松动）与全身健康有关吗
A 完全无关
B 关系不大
C 一般
D 比较相关
E 密切相关
缺牙后是否需要及时修复
A 不需要
B 无所谓
C 看情况
D 最好修复
E 必须及时修复
三、口腔健康信念
您认为口腔健康对晚年生活重要吗
A 不重要
B 不太重要
C 一般
D 比较重要
E 非常重要
您相信良好口腔习惯能预防口腔疾病吗
A 不相信
B 不太相信
C 一般
D 比较相信
E 非常相信
您认为自己能做好日常口腔护理吗
A 完全不能
B 不太能
C 一般
D 比较能
E 完全能
您担心未来出现牙痛、牙齿松动、脱落吗
A 不担心
B 不太担心
C 一般
D 比较担心
E 非常担心
您认为子女关心您的口腔健康吗
A 不关心
B 不太关心
C 一般
D 比较关心
E 非常关心
您愿意为口腔健康投入时间和精力吗
A 不愿意
B 不太愿意
C 一般
D 比较愿意
E 非常愿意
四、口腔健康行为
您目前每天刷牙次数
A 不刷牙
B 1 次
C 2 次
D 3 次
E 偶尔刷
您是否使用牙线、冲牙器等清洁工具
A 从未使用
B 极少使用
C 偶尔使用
D 经常使用
E 每天使用
近 1 年您是否做过口腔检查或洗牙
A 从未
B 1 次
C 2 次
D 3 次
E 4 次及以上
您的缺牙是否修复（假牙、种植牙等）
A 无缺牙
B 未修复
C 修复部分
D 全部修复
E 不想修复
出现牙痛、牙龈出血时您会（多选）
A 忍着不处理
B 自行买药
C 严重再就医
D 及时就医
E 咨询家人
您是否注意少吃甜食、坚硬食物
A 从不注意
B 极少注意
C 偶尔注意
D 经常注意
E 每天注意
五、口腔困难与需求
您在口腔保健中遇到的最主要困难是
A 没有困难
B 看不清、手不灵活，难以刷牙
C 怕痛、害怕看牙
D 费用高、舍不得花钱
E 不知道如何正确护牙
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