CRF表-基础信息

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患者姓名
患者编号
联系方式
常驻地
性别
出生日期
婚姻状况
教育年限(年)
身高(cm)
体重(kg)
BMI
ALT(U/L)
AST(U/L)
肌酐(umol/L)
肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)
尿素(mmol/L)
活动水平(WHO建议每周应做2.5-5h中等强度或1.25h-2.5h高强度有氧运动)
是否患有以下疾病？
  • 是
  • 否
高血压
糖尿病
高脂血症
心脏病
脑血管病
长期服用药物种类(写名称)
AD病程(年)
载脂蛋白APOE分型(如3&3）
家族中是否有痴呆患者？
亲属关系
是否使用Lecanemab等针剂治疗
首次输注时间(如2025-4-16)
是否有睡眠障碍(如阻塞性呼吸暂停综合征、失眠障碍等)
若有睡眠障碍，服用药物种类是什么
HAMA评分
HAMD评分
MMSE评分
CDR评分
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