齐鲁医院脑部磁共振健康志愿者招募
招募患者要求:
1. 50岁以上，男女不限;
2.
身体健康、无重大疾病史
;
3. 体内无金属植入物（如心脏起搏器、人工耳蜗、神经刺激器等），无金属异物史（如弹片），无幽闭恐惧症；无金属假牙；
4.
态度认真、自愿参加并配合完成问卷，检查前签署知情同意书。
感谢您的支持与合作！
您的姓名
您的性别
男
女
联系方式：
您的出生年份
年龄
您的身高 cm
您的体重 kg
您的生活所在地是在城市还是农村
城市
农村
您的文化程度是？
小学及以下
初中
高中
大学
研究生及以上
您在过去4周内大部分时间或所有时间是否感到疲乏？
是
否
您在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯是否有困难
是
否
您在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完100米是否较困难？
是
否
医生曾经告诉您存在
5种以上
如下疾病：高血压；糖尿病；急性心脏病发作；中风；恶性肿瘤；充血性心衰；哮喘；关节炎；慢性肺病；肾脏疾病；心绞痛等
是
否
体重下降情况：一年内或更短时间体重降低>5斤
是
否
日常生活活动是否需要他人帮助？包括洗澡、进食、穿衣和行动
是
否
请选择最符合您身体状态的评分：
1分.
身体强壮、积极活跃、精力充沛，定期进行体育锻炼，
处于所在年龄段最健康的状态
2分.
无明显的疾病症状，但不如等级1健康
，经常进行体育锻炼，偶尔非常活跃，如季节性的
3分.
存在的健康缺陷能被控制
，除常规行走外，无定期的体育锻炼
4分.
日常生活不需要他人帮助，但
身体的某些症状会限制日常活动
，常见的表现为白天“
行动缓慢”和感动疲乏
5分.
明显的动作缓慢，部分活动需要帮助
（如去银行、乘公交车、干重家务活、用药)
6分.
所有的
室外活动均需要帮助
，在室内上下楼梯，洗澡需要帮助，可能穿衣服也会需要一定的辅助
7分.
个人生活完全不能自理
，但身体状况较稳定
1
1
2
3
4
5
6
7
7
您是否目前或曾经在山东大学齐鲁医院接受住院治疗?
目前在齐鲁医院住院治疗
曾经在齐鲁医院住院治疗
从未在齐鲁医院住院治疗
18. 您最近的住院时间为:______年_______月
您的住院号为？（注：曾于齐鲁医院住院治疗的患者请填写最近一次的住院号）
您的体力活动情况更符合？
无运动
1-149分钟/周
≥150分钟/周
您是否吸烟？
目前吸烟
目前已完全戒烟
从不吸烟
请查阅您最近一次的体检结果，认真并如实回答以下问题：
您的血压状况如何？
高：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg
中等：收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，或经治疗达标
理想：收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg
您的总胆固醇范围约？
高：≥ 240mg/dL，或未按处方服用降胆固醇药物
中等：200-239 mg/dL，或经治疗达标
理想：＜200 mg/dL
您的血糖状况更符合？(糖化血红蛋白，或空腹血糖)
高：糖化血红蛋白 ≥ 6.5%，或空腹血糖 ≥ 126mg/dL，或未按处方服用降糖药
中等：糖化血红蛋白：5.7%-6.4%，或空腹血糖：100-125 mg/dL，或经治疗达标
理想：糖化血红蛋白＜5.7%，或空腹血糖＜100 mg/dL
25. 您的肌酐值，________umol/L
您的尿蛋白-肌酐比值，_________mg/g （请注意单位）
您的睡眠时长更符合？
≤5小时或≥10小时
6~9小时
7~8小时
请评估您过去一周的饮食习惯：
新鲜水果和蔬菜摄入量
(1份≈1个中等大小苹果或半碗切好的蔬菜)
≥ 4.5份/天
＜4.5份/天
删除≥ 4.5份/天
鱼类摄入量
(1次≈100克鱼肉，约手掌大小)
≥3次/周
＜3次/周
删除≥3次/周
全谷物摄入量
(1次≈1片全麦面包或半碗糙米饭)
≥ 3次/天
＜3次/天
删除≥ 3次/天
含糖饮料摄入量
(1次≈1罐可乐或1杯奶茶)
≤ 3次/周
＞3次/周
删除无或极少
钠摄入量
(1500毫克钠
≈
3.75克食盐
≈
2勺调料勺平勺量)
≤ 1500毫克/天
＞1500毫克/天
删除＜1500毫克/天
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