问卷标题:心力衰竭患者体重管理认知调查（改善前）

亲爱的患者及家属:

本调查旨在了解心衰患者体重管理现状，数据将用于医院护理质量改善，更好地为您提供优质护理服务。调查采取匿名形式，请您根据实际情况真实填写，感谢您的配合！

预计填写时间:5-8分钟

适用对象:心力衰竭住院患者及主要照顾者

填写方式:护士协助或患者自行填写

二、问卷内容设计
【第一部分】患者基本信息
您的床号：

床号

Q1. 您的性别:

男女

Q2. 您的年龄:

40岁以下41-50岁51-60岁61-70岁71-80岁80岁以上

Q3. 您的文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

Q4. 本次住院诊断:

急性心力衰竭慢性心力衰竭急性加重冠心病伴心衰高血压性心脏病伴心衰其他:

Q5. 本次住院天数:

1-3天4-7天8-14天14天以上

Q6. 主要照顾者为谁?（如有）‍

本人自理配偶子女其他亲属护工无人照顾

【第二部分】体重管理知识掌握情况（KAP调查）

Q7. 您知道心衰患者需要每天监测体重吗?

非常清楚，每天都做知道，但不一定每天做听说过，但不太确定完全不知道

Q8. 您知道正确测量体重的时间是?

晨起空腹、排空膀胱后三餐后测量睡前测量不固定时间不知道

Q9. 您知道测量体重时应注意什么?（可多选）‍

穿同样衣物使用同一台秤晨起空腹排空小便什么都不注意不知道

Q10. 您知道体重增加多少需要立即报告医护人员?

1公斤2公斤3公斤5公斤不清楚

Q11. 您知道心衰患者每日饮水量建议是?

500-1000毫升1000-1500毫升1500-2000毫升想喝就喝不知道

Q12. 您知道心衰患者每日食盐摄入应限制为?

3克以下6克以下10克以下没有特别要求不知道

Q13. 住院期间是否有人给您讲解体重管理知识?

详细讲解了所有内容简单提到了只说了要称体重没有人讲解不记得了

【第三部分】体重管理行为依从性

Q14. 您住院期间实际测量体重的频率:

每天都测量大部分天都测量偶尔测量几乎没有测量

Q15. 您是否记录每次体重数据?

每次都记录在笔记本/本子上偶尔记录不记得是否记录完全没记录

Q16. 您住院期间饮水量控制情况:

严格按照要求控制尽量控制但不严格基本不控制不知道饮水量限制

Q17. 您的饮食盐分控制情况:

严格限制盐摄入尽量少吃盐正常饮食不知道是否需要限制

Q18. 您是否记录每日饮水量和饮食?

每天都记偶尔记从不记忘记记录

【第四部分】体重管理困难与需求

Q19. 您认为体重管理最困难的地方是?（可多选）‍

忘记每天称重不知道如何正确称重口渴难忍，无法控制饮水饮食口味习惯难以改变没有专用记录工具照顾者无法配合其他:

Q20. 您是否有体重监测设备?

有，自己带体重秤病房有体重秤没有体重秤，使用医院提供的不知道如何测量

Q21. 您希望护士提供哪些体重管理帮助?（可多选）‍

每日提醒称体重教会正确称重方法提供体重记录本/表每日讲解饮水量限制提供饮食指导出院后继续随访指导其他:

Q22. 您认为体重监测对您的病情有帮助吗?

非常有帮助比较有帮助一般不太有帮助没帮助不知道

Q23. 您对出院后的体重管理有信心吗?

很有信心，能坚持有一定信心不太确定信心不足完全没信心

【第五部分】开放建议

Q24. 您觉得我们医院在心衰患者体重管理上，哪些方面还需要改进?

（开放文本题，最多200字）

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