牡丹江市爱民区老年高血压患者社区健康管理调查问卷

（适用于65岁及以上、居住≥6个月的高血压患者）
1. 性别
2. 年龄
3.  文化程度
4.  婚姻状况
5.  身高____cm 
体重____kg
 BMI____
6.  高血压患病年限
□＜6年   □6-11年 
□12-16年 □17年及以上
7.  是否参加健康教育
8. 高血压知识知晓情况
9.  服药依从性
10. 是否规律自测血压
11. 是否接受规范随访
12. 吸烟情况
13.  饮酒情况
14. 饮食习惯
15. 运动情况
16. 作息情况
17.  是否接受社区规范管理
18.  是否参与社区健康教育
19.  是否规律测量血压
20. 是否接受社区规范随访
21. 是否获得用药指导
22. 请对以下项目打分（1=非常不满意，5=非常满意）
服务态度
23. 服务质量
24. 随访及时性
25. 教育宣传效果
26.  就医便利性
27.  总体满意度
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