金华市第二医院减重报名表
营养师需要根据您的具体情况进行准确评估,并进行沟通,故本次报名需提供您的姓名、年龄、性别、联系方式等信息,我们将对您的信息严格保密,请放心填写。
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 请输入您的手机号码:
4. 出生日期:
5. 身高(cm)
6. 体重(kg)
7. 是否存在以下问题
高血压
高血脂
脂肪肝
血糖异常
高尿酸
多囊卵巢综合征
胰岛素抵抗
打鼾
动脉粥样硬化
骨关节病(骨关节炎)
无
其他
8. 是否处于以下情况
肝肾功能不全
甲减/甲亢
严重心脑血管疾病
精神疾病史
疾病发作期(痛风发作期,肠胃疾病发作等)
促排或进周
术后恢复期
无
其他
9. 近三个月您是否采用过以下减重方法
运动
药物
针灸
节食超过一个月(不吃主食、饭量减半、不吃晚餐)
手术
代餐减重(产品名称)
无
10. 减重意愿是否强烈?为什么减肥?
11. 是否本院职工?
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