金华市第二医院减重报名表

营养师需要根据您的具体情况进行准确评估,并进行沟通,故本次报名需提供您的姓名、年龄、性别、联系方式等信息,我们将对您的信息严格保密,请放心填写。
1. 姓名:
2. 您的性别:
3. 请输入您的手机号码:
4. 出生日期:
5. 身高(cm)
6. 体重(kg)
7. 是否存在以下问题
8. 是否处于以下情况
9. 近三个月您是否采用过以下减重方法
10. 减重意愿是否强烈?为什么减肥?
11. 是否本院职工?
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