成都市温江区某社区成年人群2型糖尿病患病现状及危险因素现况调查问卷

尊敬的居民朋友:

您好!我们正在开展一项有关2型糖尿病患病情况及其影响因素的调查,旨在了解本社区成年居民的健康状况,为疾病预防提供科学依据。

本次调查完全匿名,所有数据仅用于教学与科研,不会泄露您的个人隐私,也不会与您的身份信息关联。您的参与完全出于自愿,可随时停止作答,不会影响您的任何权益。问卷填写大约需要10-15分钟,请您根据实际情况在对应选项上打“√”。感谢您的支持与配合!

填写说明:

1.无特殊说明均为单选题,第10、16、17、21、25题为不定项选择题;

2.请选择最符合您实际情况的一项,在对应选项打“√”;不定项选择题请选择所有符合您情况的选项;

3.身高、体重请填写实际测量值(保留整数,单位:厘米/公斤),BMI由系统自动计算;若您不确定数值,可在社区卫生服务中心免费测量后填写;

4.请按跳题逻辑依次作答,勿漏填、错填;若对题目有疑问,可咨询现场调查员或联系XXX(电话:XXX);

5.本问卷数据仅用于群体统计分析,不用于个人健康诊断。

(一)人口社会学基本信息

1.您的性别:
2.您的年龄段:
3. 3.您的身高:_________ 厘米(cm) 
您的体重:_________公斤(kg)

(注:BMI将由系统根据身高体重自动计算,无需您手动选择。)
4.您的文化程度:
5.您的职业状况:
6.您的婚姻状况:
7.您的家庭月人均收入:
(二)2型糖尿病患病与血糖检测情况(结局变量)
8.您是否曾被乡镇/社区及以上医院医生明确诊断为2型糖尿病?
9.您确诊2型糖尿病至今大约几年了?
10.您目前是否接受规范降糖治疗?(可多选)
11.您最近三个月内是否测量过血糖?
12.在过去(比如体检时),医生是否告诉过您以下情况?
(三)糖尿病家族史、既往史和生育史
13.您的直系亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹)中是否有人患糖尿病?
14.您是否有高血压病史?
15.您是否有血脂异常病史?
16.您是否有以下病史或异常情况?(可多选)
17.您的脖子、腋下或大腿根部皮肤,是否出现以下情况?(可多选)
18.您是否曾被医生诊断为“多囊卵巢综合征”(PCOS)?主要表现可能包括:月经不规律、体毛较重、长痘、B超显示卵巢有小泡泡等。
19.您是否生过出生体重达到或超过8斤(4公斤)的宝宝?
20.在怀孕期间,医生是否告诉过您得了“妊娠期糖尿病”?
(四)生活行为危险因素
21.您平时每周进行中等强度体育锻炼(如快走、慢跑、跳舞、骑车等)的频率?
22.您通常每天静坐(坐着工作、看电视、用电脑/手机等)的总时长大约是?
23.您吃甜食或含糖饮料(如糖果、蛋糕、可乐、奶茶等)的习惯是?
24.关于食盐摄入量:一个普通啤酒瓶盖去掉胶垫后平装约等于6克盐。您估计自己每天的食盐摄入量大约相当于几瓶盖?
25.您的饮食习惯(可多选):
26.您目前吸烟情况:
27.您目前饮酒情况:
(四)健康认知与体检情况
28.您是否了解2型糖尿病相关防治知识?
29.您一般通过什么途径了解糖尿病的信息
30.您近三年里是否进行过健康体检?
问卷到此结束,再次感谢您的耐心填写!祝您和您的家人身体健康!
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