关爱儿童·从心出发——幼儿心理健康家庭教育现状调查问卷
尊敬的家长:“三岁看小,七岁看老”,可见3-6岁幼儿期是一个人性格品质形成的关键期,因而幼儿心理健康教育至关重要,希望家长朋友们积极配合如实填写。本问卷只用于调查分析,我园以此为依据,选择对应的心理健康课程开展课堂教育,请您放心填写。感谢您的支持与合作!
1. 幼儿所在班级
小一班
小二班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
2. 幼儿姓名
3. 幼儿性别
男
女
4. 幼儿年龄
3岁及以下
4岁
5岁
6岁及以上
5. 您是孩子的
父亲
母亲
祖辈
其他
6. 您平时是否关注孩子的情绪与心理变化
从不关注
偶尔关注
经常关注
时刻关注
7. 您认为孩子目前心理状态整体属于
良好,无异常
一般,需稍加关注
偏差,需要专业心理疏导
8. 您认为家庭教育对孩子心理影响大吗
非常小
比较小
一般
比较大
非常大
9. 您的孩子是否有以下多动/注意力不集中表现
坐不住、爱跑动
注意力易分散
情绪易冲动
无此表现
10. 您的孩子是否出现焦虑情绪
怕陌生环境/人
紧张、爱哭
睡眠不安
无此表现
11. 您的孩子是否有以下行为问题
吮手指/咬指甲
尿频/尿床
说谎
攻击/推人
口吃
无
12. 孩子遇到不开心时,会主动向您表达吗
从不
偶尔
经常
总是
13. 您平时与孩子沟通的状态是
居高临下、命令式
平等倾听、耐心沟通
没时间沟通
14. 您是否会强迫孩子做力所不能及的事
经常
偶尔
从不
15. 您是否会过度满足/贿赂孩子
经常
偶尔
从不
16.
当孩子情绪不好时,会不会动手破坏环境或者伤害自己或者他人?
会
不会
17. 您对孩子心理健康还有其他需要说明的情况:
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