入院患者跌倒风险评估问卷（医护视角）
您好！为提升患者安全管理质量，预防跌倒事件发生，特开展本次调查。请您根据患者实际情况及临床观察进行作答，感谢您的支持与配合。
1. 患者对入院环境的熟悉程度
非常熟悉
比较熟悉
一般
不太熟悉
完全陌生
2. 患者行动能力状况
行动自如
行动迟缓
步态不稳
需借助辅助工具（如拐杖、轮椅）
完全不能自主行动
3. 患者是否存在头晕或乏力症状
无
偶尔出现
经常出现
持续存在
4. 患者是否有体位性低血压史
无
有，偶尔发生
有，经常发生
5. 患者有无家属陪护
24小时持续陪护
白天有陪护，夜间无
仅部分时段有陪护
无家属陪护
6. 患者目前正在服用的药物类型（可多选）
散瞳药物
降压药
镇静催眠药
利尿剂
降糖药
抗精神病药
抗癫痫药
其他可能影响意识或平衡的药物
7. 患者鞋袜的防滑性能
防滑性能好
防滑性能一般
防滑性能差
赤脚或穿着不适合的 footwear
8. 病区走廊状况
干燥、整洁、无障碍物
偶尔有水渍但及时清理
时有障碍物
地面湿滑且障碍物较多
9. 患者是否有跌倒史
无跌倒史
有跌倒史（1年内）
有跌倒史（1年以上）
10. 患者平衡功能状况
平衡功能良好
平衡功能一般
平衡功能较差
平衡功能极差
11. 患者既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
骨关节疾病
神经系统疾病
其他慢性疾病
12. 患者在以下时段的自我照顾能力
完全自理
需部分协助
需大量协助
完全不能自理
测体重身高时
测量生命体征时
测眼压时
13. 患者对跌倒风险的认知程度
非常清楚，能主动预防
了解一些，能配合预防
认知模糊，需提醒
完全不了解
14. 患者在护士站等待时是否有护理人员或家属全程陪同
护士全程陪同
家属全程陪同
护士和家属均陪同
无人陪同
15. 患者在护士站就坐时是否被告知坐稳注意事项
未告知
简单告知
详细告知并确认理解
16. 患者及家属对预防跌倒重要性的认识程度
很不重视
1
2
3
4
5
非常重视
17. 针对该患者，您已采取的预防跌倒措施（可多选）
有必要
没必要
无所谓
18. 针对该患者，您已采取的预防跌倒措施（可多选）
床头悬挂防跌倒标识
加强巡视频次
使用床档
提供防滑鞋
协助患者日常活动
对患者及家属进行防跌倒宣教
调整床的高度
清除环境障碍物
19. 护理人员对患者及家属预防跌倒宣教情况
未宣教
宣教不充分
宣教充分
宣教非常充分
跌倒危害告知
预防跌倒措施指导
高危患者陪护要求说明
特殊情况下求助方式告知
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