上海市社区心理健康门诊建设基线调查问卷

各社区卫生服务中心:

       本次调研受市卫健委和市社区卫生协会委托,由上海交通大学医学院荆丽梅研究员课题组负责,旨在系统排摸当前各社区心理健康门诊建设和服务提供的基本状况,为推动社区心理健康门诊建设与精神卫生服务能力提升提供科学依据。本次调研不与单位考核挂钩,请安排专人按照心理健康门诊实际开展情况真实、准确、完整填写。

     如有疑问,请联系唐老师:18148132003

所在机构
填表人
手机号码(便于后续联系与数据确认)
机构注册地址详细信息:
心理健康门诊所在地址详细信息
【一、机构基本情况及人员配备】
1.机构执业许可证中是否登记精神科诊疗科目
机构是否设置精神科或相关科室
具体科室名称
2.开始开展心理咨询等心理健康相关服务(含免费提供服务)的具体年份
开始开设心理健康门诊的具体年份
心理健康门诊服务的具体提供方式
3.心理健康门诊团队中各类人员数量
第一执业点,专职精神科执业医师人数(人)
第一执业点,兼职精神科执业医师人数(人)
多点执业,兼职精神科执业医师人数(人)
其中,上级下沉的精神科执业医师人数(人)
专职心理治疗师人数(人)
兼职心理治疗师人数(人)
专职心理咨询师人数(人)
兼职心理咨询师人数(人)
参与一类精神药品管理的专职药师数(人)
专职护士人数(人)
兼职护士人数(人)
目前正在参加上级机构精神卫生专业进修培训的医师人数
心理健康门诊团队辅助人员数量
全科医师人数(人)
公卫医师人数(人)
社工人数(人)
参与心理健康门诊服务的志愿者人数(人)
其他兼职参与心理健康门诊服务的工作人员数(人)
【二、制度保障】
1.相关制度保障机制
区域或机构发展规划或重点工作文件中是否包含社区心理健康门诊内容?
机构是否有社区心理健康门诊工作规范和人员岗位职责的制度?
机构是否建立多学科协作机制,并制定相应的操作规范与工作流程?(包括精神科医师、心理治疗师、药师、护士、全科医师、公卫医师等;有正式文件规定工作标准和流程)
机构是否有社区心理健康门诊质量控制管理制度?(指为保证服务质量而建立的监控、评估与持续改进机制的文件,如质控标准、检查表、持续改进计划等)
机构是否有社区心理健康门诊专项考核激励制度文件或有绩效考核倾斜政策?(指专门为社区心理健康门诊团队/员工设立的绩效考核方案和奖励办法,以鼓励其工作积极性)
机构是否建立精神类药物管理制度(涵盖药品采购、储存、处方管理、使用监测、不良反应报告等内容)
区域或机构层面是否建立街镇参与的社区心理健康服务协同制度(指在社区心理健康服务体系的建设与运行中,街镇是否作为固定主体,参与到了服务规划、资源协调、信息共享或个案管理等环节,并形成了正式、稳定的协同制度)
机构是否与区域内教育、养老、体育及社会心理服务等相关机构建立心理健康服务协作关系
机构是否与上级精神卫生中心或综合医院精神科建立精神卫生服务协作关系
机构是否与上级医院建立绿色转诊通道(指有优先、便捷的转诊流程或协议)
社区心理健康服务是否下沉到站点或村卫生室(指服务延伸至社区卫生服务站、村卫生室等基层网点)
是否利用区域内医疗卫生信息系统开展心理健康诊疗服务,并与家庭医生签约、电子健康档案、检查检验等实现互联互通
16. 协作机构类型及数量:学校:大学___所,中小学(含高中)___所;养老机构___所;体育机构___所;社会心理服务机构___所
【三、服务项目与设施设备】
1.心理健康门诊服务项目开展情况
心理评估项目
心理咨询项目
心理治疗项目
物理治疗项目
服务项目收费情况
心理评估项目
心理咨询项目
心理治疗项目
物理治疗项目
19. 已开展的其他服务项目名称___,是否收费___(填是/否)
2.机构是否有相对独立的心理健康门诊区域
心理健康门诊区域诊室设置
心理健康诊室数量(间)
心理测量室数量(间)
心理咨询室数量(间)
其他诊室设置情况(名称及数量)
机构是否设置心理治疗室
心理治疗室设置
个体治疗室数量(间)
家庭治疗室数量(间)
团体治疗室数量(间)
其他治疗室设置数量(间)
3.功能区设置情况
机构是否配备心理测量系统
机构心理健康门诊服务所需辅助设备配置情况
4.当前门诊使用哪些标准化心理评估量表
5.药物配备类型数
精神类药物信息化管理系统或模块设置情况
【四、服务量】
1.近三年,实际开设心理健康门诊服务的年度
每周提供的心理健康门诊服务天数
         其中,每周上级医生下沉开展服务的天数
年度内心理健康门诊接诊患者情况(2023年)
总人次数 
        其中,主动就诊患者人次数(如果可区分,下同)
                   本院其他科室转诊患者人次数
                  向上转诊人次数
                  向下转诊人次数(指上级医院/精卫中心下转的人次数)
                   心理健康教育覆盖人次数
                  首诊人次数
                  首诊心理评估开展人次数
年度内心理健康门诊接诊患者情况(2024年)
总人次数 
        其中,主动就诊患者人次数(如果可区分,下同)
                  本院其他科室转诊患者人次数
                  向上转诊人次数
                  向下转诊人次数
                  心理健康教育覆盖人次数
                  首诊人次数
                   首诊心理评估开展人次数
年度内心理健康门诊接诊患者情况(2025年)
总人次数 
        其中,主动就诊患者人次数(如果可区分,下同)
                  本院其他科室转诊患者人次数
                   向上转诊人次数
                  向下转诊人次数
                  心理健康教育覆盖人次数
                  首诊人次数
                  首诊心理评估开展人次数
2.心理咨询服务人次数
3.心理治疗人次数
4.年度使用标准化心理健康量表完成筛查人次数
5.年度内心理干预总人次数
心理干预的主要形式与内容
6.年度内向上转诊的患者人次中,进行心理健康随访管理的人次数
随访管理的形式与内容
【医务人员调查】
请组织医务人员扫码填写(包括正在从事或计划从事心理健康服务的所有医务人员,每单位10~20人),旨在了解医务人员的胜任力、知识和培训需求等相关内容,为后续培训内容和课程设计、门诊建设效果评价提供实证依据。
备注
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