糖尿病健康知识调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您是否有糖尿病家族史(直系亲属:父母、子女、兄弟姐妹)
有
无
不清楚
4.
您是否被确诊为糖尿病
是
否
5.
您日常监测血糖的频率
每天 1-2 次
每周 2-3 次
每月 1 次
不适时才测
从不监测
6.
您认为糖尿病的主要诱因有哪些(可多选)
遗传因素
肥胖 / 超重
高糖高脂饮食
缺乏运动
长期熬夜 / 压力大
乏力、嗜睡
年龄增长
不清楚
7.
以下哪些属于糖尿病典型症状(可多选)
多饮(喝水多)
多食(吃得多)
多尿(排尿多)
体重骤降
乏力、嗜睡
视力模糊
不清楚
8.
您认为糖尿病能否根治:
能
不能
不清楚
9.
您获取糖尿病知识的主要渠道(可多选):
医生 / 医护人员
电视 / 广播
网络(短视频、公众号)
书籍 / 报刊
家人朋友
从未主动了解
10.
您每周运动次数
5 次及以上
3-4 次
选项5
1-2 次
几乎不运动
11.
您的日常饮食偏好(可多选)
清淡饮食(少糖少盐少油)
偏爱甜食 / 含糖饮料
偏爱油炸 / 高脂食物
暴饮暴食
规律三餐
常吃夜宵
12.
您是否吸烟:
每天吸烟
偶尔吸烟
已戒烟
从不吸烟
13.
您是否饮酒
经常饮酒
偶尔饮酒
已戒酒
从不饮酒
14.
您的作息情况
规律早睡(23 点前睡)
偶尔熬夜
经常熬夜
15. 您认为以下哪些方式可以有效预防糖尿病?(可多选)
控制饮食少糖少油
坚持规律运动
控制体重
定期体检
规律作息不熬夜
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