巴彦淖尔市社区养老服务需求与满意度调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们正在进行一项关于巴彦淖尔市社区养老服务现状的调研，旨在了解您对社区养老服务设施和服务的需求与满意度，以便为改善社区养老服务提供参考。本问卷采用匿名方式进行，您的回答仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况和真实感受填写，感谢您的支持与合作！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
5. 您的主要居住方式
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
在养老机构
6. 您的月均收入大概在哪个范围
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
7. 您的健康状况自评
非常好
较好
一般
较差
非常差
8. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选，若无请选“无”）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
关节炎
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
恶性肿瘤
无
其他
9. 您日常生活自理能力如何
完全自理，无需帮助
部分自理，某些方面需要帮助
完全不能自理，生活起居依赖他人
接下来是关于社区养老服务设施的问题
10. 您所在的社区是否有养老服务中心/站
有
没有
11. 您所在社区的养老服务中心/站有哪些设施（若您所在社区没有养老服务中心/站，可跳过此题）
日间照料室
助餐点/食堂
文化娱乐室（如棋牌室、阅览室）
健身康复室
医疗保健室
心理咨询室
无障碍设施
其他
12. 您对所在社区养老服务设施的整体满意度如何
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
接下来是关于社区养老服务项目的问题
13. 您所在的社区提供了哪些养老服务项目（可多选）
助餐服务（如送餐上门、社区食堂）
助洁服务（如上门打扫卫生）
助浴服务
助行服务
代购服务
康复护理服务
医疗保健服务（如体检、慢病管理）
文化娱乐服务（如组织活动、兴趣班）
精神慰藉服务（如心理咨询、聊天陪伴）
紧急救援服务
法律咨询服务
其他
14. 您是否使用过社区提供的养老服务项目
经常使用
偶尔使用
从未使用过
15. 您使用过哪些社区养老服务项目
你所在的社区提供了哪些养老服务项目（可多选）
16. 您对社区提供的养老服务项目的种类是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
17. 您对社区养老服务项目的服务质量整体满意度如何
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
18. 请对您使用过的社区养老服务项目在以下方面进行评价（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分
2分
3分
4分
5分
服务态度
服务及时性
服务专业性
服务安全性
19. 您了解社区养老服务的收费标准吗
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
20. 您认为社区养老服务的收费标准是否合理
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
接下来是关于您的养老服务需求的问题
21. 您目前最需要哪些养老服务（可多选）
助餐服务（如送餐上门、社区食堂）
助洁服务（如上门打扫卫生）
助浴服务
助行服务
代购服务
康复护理服务
医疗保健服务（如体检、慢病管理）
文化娱乐服务（如组织活动、兴趣班）
精神慰藉服务（如心理咨询、聊天陪伴）
紧急救援服务
法律咨询服务
其他
22. 您希望社区增加哪些类型的养老服务设施
日间照料室
助餐点/食堂
文化娱乐室（如棋牌室、阅览室）
健身康复室
医疗保健室
心理咨询室
无障碍设施
其他
23. 您能接受的社区养老服务月均费用大概在哪个范围
500元及以下
501-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2001元及以上
24. 您获取社区养老服务信息的主要渠道
社区公告栏
社区工作人员通知
邻居朋友告知
街道办事处宣传
电视/广播
报纸/杂志
互联网/手机APP
其他
最后是一些开放性问题
25. 您认为当前社区养老服务存在哪些主要问题？
26. 您对改善社区养老服务有什么具体的建议或期望？
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