肠道患者评估表

亲爱的病友：
您好!本次调查的目的是了解您的日常情况。及早发现问题，预防可改善预后，提高生活质量，促进回归正常生活。请您根据自己的情况和感受如实填写。本调查数据仅用于评估及随访，旨在帮助患者改善健康状况。填写时，请在相应的地方填写内容，选择合适的选项。感谢您的大力支持!
1姓名
电话
3.年龄
4.性别:
5.婚姻情况:
6.文化程度:
7.工作情况:
8.居住地:
9.居住方式:
10.家庭人均月收入
11.医保类型:
12.是否合并其他慢性疾病:
13.您是否有手术史？
14.慢性疼痛情况:
15.吸烟史:
16.饮酒史:
17.自觉健康状况:
二、衰弱量表
说明：请根据您实际情况选择最符合的项。
  • 否
  • 是
1.您觉得自己身体状态好吗？
2.最近您的体重是否有突然、明显地减轻？（“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6 kg，或是最近一个月内体重减少≥3 kg）
3.您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？
4.您是否由于难以保持身体平衡在日常生活中存有困难？
5.您是否由于听力不好在日常生活中存有困难？
6.您是否由于视力不好在日常生活中存有困难？
7.您是否由于手上无力在日常生活中存有困难？
8.您是否由于身体疲劳在日常生活中存有困难？
9.您记忆力差吗？
10.最近一个月您情绪低落吗？
11.最近一个月您紧张或焦虑吗？
12.您善于处理问题吗？
13.您是否独居？
14.您是否怀念有亲友陪伴的日子？
15.您能否从别人那里得到足够的支持？
三、超简短抑郁焦虑筛查量表PHQ-4
说明：请根据过去两周的情况，评估下列症状出现的频率：

  • 完全不会
  • 有几天
  • 超过一半的天数
  • 几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或急切。
2.不能够停止或控制担忧。
3.做事时提不起劲或没有兴趣。
4.感到情绪低落、沮丧或绝望。
四、安德森症状评估量表
说明：在过去的 24 小时内，您疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重？“0”代表没有该症状，“10”
代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受选择最符合的项。
1.您腹泻或水样便最严重的程度为？
2.您便秘最严重的程度为？
3.您腹胀最严重的程度为？
4.您大便性状改变（血便/粘液便）最严重的程度为？
5.您大便习惯改变（大便变细/大便次数增多）最严重的程度为？
6.您腹泻与便秘交替出现的程度为？
7.您体重下降最严重的程度为？
8.您里急后重最严重的程度为？
9.您恐惧最严重的程度为？
10.您情绪低落最严重的程度为？
11.您造口周围皮肤改变(疼痛/红肿/破溃/肿块)最严重的程度为？
12.您造口异常（粘膜水肿/出血/狭窄/内陷）最严重的程度为？
五、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
说明：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。
1.近一个月从上床到入睡，通常需要（）电分钟？
2.近一个月从上床到入睡，通常需要（）电分钟？
3.近一个月，通常早上几点起床
4.近一个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）
5a.入睡困难（30min内不能入睡）
5b.夜间易醒或早醒
5c.夜间去厕所
5d.呼吸不畅
5e.咳嗽或鼾声高
5f.感觉冷
5g.感觉热
5h.做噩梦
5i.疼痛不适
5j.其他影响睡眠的事情
6.近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
7.近1个月，您用药物催眠的情况：
8.近1个月，您常感到困倦吗？
9.近1个月您做事情的精力不足吗？

六、国际体力活动问卷（IPAQ-SF）中文版

说明：该问卷用于评估您在最近7天内的体力活动水平，包括剧烈身体活动、中等强度身体活动、步行及久坐时间。即使您认为自己并不活跃，也请完成全部问题。仅统计每次持续不少于10分钟的活动。

1.最近7天内，您有几天做了剧烈的身体活动，像是提重物、挖掘、快速骑行或剧烈运动（如篮球等）？
2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
3.最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人羽毛球，请不要包括走路。
4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
5.最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?
6.在这其中一天您通常花多少时间在步行上？
7.最近七天内，工作日您有多长时间是坐着的？
七、社会支持评定量表（SSRS）
说明：请根据您实际情况选择最符合的项。
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来，您
3.您与邻居
4.您与同事

5.从家庭成员得到的支持和照顾

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母：
儿女：
兄弟姐妹：
其他成员（如姐夫、嫂子）：
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或帮助解决实际问题的来源有
6.1 具体来源是
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的的安慰和关心的来源有
7.1 具体来源是
8.您遇到烦恼时的倾诉方式
9.您遇到烦恼时的求助方式
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等组织活动，您

八、一般自我效能感量表

指导语：下面的问题是您对自己的一般看法，请您根据实际情况进行作答。
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
问卷到此结束，感谢您的配合!
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