自我表露在截肢患者病耻感与角色压力中的中介作用

这是一份关于截肢患者心理状况的学术研究调查问卷，旨在探讨自我表露在截肢患者病耻感与角色压力中的中介作用。问卷内容仅用于学术研究，所有信息将严格保密，您的个人资料不会被泄露。问卷填写约需10-15分钟，答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。凡填写本问卷即表示您已充分知情并自愿参加。感谢您的支持与配合！
一、一般资料

请在符合您情况的选项上打“√”，横线处请如实填写。
1. 我已阅读并同意填写问卷内容，自愿参与本次调查
2. 年龄
3. 性别
4. 婚姻状况
5. 文化程度
6. 职业状态
7. 家庭月人均收入
8. 医保类型
9. 居住方式
10. 截肢原因
11. 截肢部位
12. 截肢时间
13. 是否佩戴假肢
二、社会影响量表
 
以下是对您患病后生活状态的描述，请根据您的实际感受，选择对应的选项。
（1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意）
14. 社会影响量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
这个疾病带来的经济困难影响了我的自我感受
这个疾病已经影响了我的工作
我的上级或同事因为我的疾病而歧视我
这个疾病带来的经济困难影响了我的人际关系
有些人认为我的工作能力不如从前了
我感觉我不如从前那样受人尊重了
我觉得自己不是一个健康人了
我感觉别人会因担心和我接触而感染我的疾病，比如与我握手或吃我准备的食物
我觉得别人因我的疾病而回避我
我感觉有的亲属因我的疾病而排斥我
我觉得别人认为我生这个疾病应该怪我自己
我不想让周围的人知道我有这个疾病
我担心会有人会未经我允许告知他人我的疾病
我觉得我需要为自己的疾病保密
我感觉有些朋友因为我的疾病而回避我
与从前相比我更需要确定别人是否关心我
我感觉自己比从前更孤单了
因为我的疾病，在与他人的交往中，我感受到了不平等
我觉得我会得病，至少有部分该怪我自己
与从前相比，我感觉我的能力下降了
因为我的疾病，我遇到过一一些令我难堪的事情
因为我的疾病，在我旁边的人似乎感到紧张和尴尬
因为我的疾病，我有时候觉得自己很没用
我外表上的改变影响了我与他人的交往
三、痛苦表露指数量表

以下是关于您表达自身感受的描述，请根据您的实际情况，在对应选项上打“√”。
（1=非常不同意，2=比较不同意，3=不确定，4=比较同意，5=非常同意）
15. 痛苦表露指数量表
  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 不确定
  • 比较同意
  • 非常同意
在我心烦的时候，我通常会向朋友倾诉
我不愿谈论自己的问题
当我身上发生不愉快事情的时候我经常找人谈论这些事情
我一般不和人讨论那些使我难过的事情
当我感到沮丧或难过时，我总是独自承担
我会试着找人谈论自己遇到的问题
当我心情不好的时候我会找朋友聊天
如果我难过我最不愿意找别人倾诉
当我遇到难处的时候我很少找别人谈论这些困难
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人
当我心情不好的时候，我通常会找人聊天
我愿意把我不高兴的事告诉别人
四、抑郁-焦虑-压力量表

以下是关于您过去一周情绪状态的描述，请根据您的实际情况，在对应选项上打“√”。
（0=不符合，1=有时符合，2=常常符合，3=总是符合）
16. 标题
  • 不符合
  • 有时符合
  • 常常符合
  • 总是符合
我觉得很难让自己安静下来
我感到口干舌燥
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来）
我感到很难主动去开始工作
我对事情往往做出过敏反应
我感到颤抖(例如，手抖)
我觉得自己消耗了很多精力
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
我感到忐忑不安
我感到很难放松自己
我感到忧郁沮丧
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
我感到快要崩溃了
我对任何事情都不能产生热情
我觉得自己不具备存在的价值
我发觉自己很容易被触怒
即使在没有明显的体力活动时,我也感到心律不正常
我无缘无敌地感到害怕
我感到生命毫无意义
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