棕榈泉国际社区社会工作服务项目需求调查问卷

尊敬的各位棕榈泉居民:
您好!我是棕榈泉国际花园社区社工服务站社工（社工服务站将在4月对全体社区居民免费开放，地址:棕榈泉C区1栋1楼大堂物业服务厅旁）。
为了更好了解棕榈泉国际花园社区居民需求，明确社会工作服务具体内容，打造棕榈泉国际社区，特别展开此次调查，调查结果仅用于本项目服务，不作任何商用，您的意见和建议将是社工服务站制定服务内容的宝贵信息，非常感谢您抽出时间填写这份问卷。

一、基本情况

1、姓名:

2、性别:

A、男B、女

3、年龄:

4、国籍:

5、职业:

6、联系方式:

7、兴趣爱好和特长:

8、您入住社区多久了?

A、不到1年B、1~2年C、3~4年D、5~6年E、6年以上

9、您一般什么时候能够参与社区活动呢?

A、工作日上午B、工作日下午C、周末D、节假日E、每天都有时间

10、您目前和谁居住在一起?

A、配偶B、子女C、父母D、独居E、其他

二、社区（物业和居委会）活动参与情况

1、您经常参加社区活动吗?

A、经常参加B、较少参加C、偶尔参加D、从不参加

2、您对社区或物业开展的活动满意吗?

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、非常不满意

若不满意，原因是？

3、您希望社区为您提供哪些类型的服务呢?

A、便民指导B、语言学习C、国际文化交流D、亲子互动E、兴趣培养F、人际交往G、心理咨询H、法律咨询I、儿童安全教育J、志愿服务K、其他

三、社区情况反馈

1、您对居住在棕榈泉国际花园社区感到满意吗?

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、非常不满意

若不满意，原因是：

2、您认为社区（包括社区配套设施及提供服务）能满足您个人/家庭需求吗?

A、完全满足B、基本满足C、一般D、基本不满足E、完全不能满足

若不能满足，表现在哪些方面呢？

3、您觉得社区存在哪些需要解决的问题?

4、您对上述问题有何建议?

四、需求反馈

1、日常生活中，您是否察觉到外籍住户的大量存在?

A、是B、否C、没注意

2、您日常生活中与外籍住户交往多吗?

A、经常来往B、偶尔来往C、很少来往，仅限于见面微笑或点头D、几乎不来往

3、若没有往来，以后您是否愿意和外籍居民有更多交流互动呢?

A、愿意B、不愿意C、不知道

4、您认为外籍人士入住对您的生活有影响吗?

A、有较好影响B、有较差影响C、影响较小D、没有影响

5、若选“B、有较差影响”，您认为表现在哪些方面呢?

6、请谈谈您对外籍住户的印象或评价呢?

7、如果有机会，您是否愿意成为社区志愿者（比如协助社工组织、策划、宣传、开展某一活动）?

A、愿意B、不愿意

8、您或您的家人是否有参加志愿活动的需要，比如到福利院或养老院做志愿服务?

A、有B、没有

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