冠心病健康风险评估问卷

一、基础信息

1. 1. 您的性别：

男女

2. 2. 您的年龄：____岁

3. 3. 您的身高：____cm；体重：___kg；BMI：___（可根据身高体重自行计算）

二、症状与不适

4. 4. 您是否出现过胸闷、胸痛、胸部压榨样痛或紧缩感？

从未出现偶尔出现（每月≤1次）经常出现（每周≥1次）每天出现

5. 5. 若有胸痛症状，是否在活动、情绪激动或饱餐后诱发？休息后是否能缓解？

无胸痛症状活动/激动时诱发，休息可缓解休息时也会发作，休息无法缓解

三、慢性病与高危因素

6. 6. 您是否患有以下疾病（可多选）：

高血压糖尿病高血脂以上均无

7. 7. 您是否有吸烟或饮酒习惯？

均无仅吸烟：已吸烟____年，日均吸烟____支仅饮酒：已饮酒____年，每周饮酒____次，每次____两同时有吸烟和饮酒习惯

四、生活方式评估

8. 8. 您的饮食习惯属于：

清淡饮食，少盐少油，多吃蔬果偶尔吃高油高盐食物，主食和肉类摄入适中经常高油高盐饮食，偏爱油炸食品、肥肉、甜食

9. 9. 您平时的运动情况：

规律运动（每周≥3次，每次≥30分钟）偶尔运动（每周1-2次，每次＜30分钟）很少运动，日常以久坐为主

10. 10. 您的睡眠与压力情况：

睡眠充足（每天≥7小时），压力小，情绪稳定偶尔熬夜，压力一般，情绪偶尔波动经常熬夜（每天＜6小时），压力大，易焦虑、易怒

五、家族史与既往病史

11. 11. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有人患有冠心病或心肌梗死？

无有不清楚

12. 12. 您既往是否被确诊过冠心病、心绞痛或心肌梗死？目前是否规律服用相关药物？

从未确诊，未服用相关药物已确诊，规律服用药物已确诊，未规律服用药物不清楚是否确诊

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