5月9日门诊病历考核
感谢您为病历质量进一步提升所付出的努力！辛苦了！
门诊科室
患者姓名
患者就诊号:
门诊医师
质控工号
1.门诊病历基本信息（）
1.1基本信息缺患者姓名
1.2基本信息缺就诊号/病案号
1.3基本信息缺性别
1.4基本信息缺出生年月
1.5基本信息缺身份证号
1.6基本信息缺联系电话
1.7基本信息缺工作单位/地址
1.8基本信息缺就诊时间、
1.9基本信息缺科别等信息
1.10基本信息其他缺陷
1.11执行较好
2.主诉描述
2.1主诉描述不规范；
2.2主诉描述错误或与现病史不符；
2.3主诉其他缺陷
2.4执行较好
3.现病史：
3.1无现病史。
3.2未记录本次起病的主要症状，重点未突出
3.3未记录患者发病来主要的诊治经过及结果
3.4现病史其他缺陷
3.5执行较好
4.既往史
4.1无既往病史。
4.2未记录与本次疾病有关的病史
4.3未记录食物、药物过敏史
4.4未记录流行病学史
4.5执行较好
5.查体与辅助检查
5.1无查体记录
5.2未记录阳性体征
5.3未记录必要的阴性体征
5.4病人无生命体征T、P、R、BP记录
5.5执行较好
6.医务人员是否根据患者病情需要开具检查/检验项目
是
否
7.在多种检查方法均能达到诊断目的时， 是否优先选择安全、有效、简便、经济的检查方法
是
否
8.检查结果互认
是
否
9.抗菌药物使用
合理
不合理
未使用
10.诊断
10.1未书写诊断
10.2次要诊断遗漏
10.3诊断书写不规范
10.4执行较好
11.治疗措施
11.1检查治疗项目不明确、规范
11.2药品适用不规范或超说明书应用
11.3无复诊建议
11.4无任何处理意见未说明原因
11.5重要辅助检查未记录结果
11.6病历书写医师未签名
11.7执行较好
12.门诊病案首页的填写
无联系电话
无详细的地址
未填写报道时间/就诊时间
其他缺陷（请说明）
填写不全（请说明）
执行较好
13.是否收治入院
是
否
14.入院证信息填写是否缺项
13.1性别（错误）
14.2患者电话
14.3民族
14.4职业
14.5联系人
14.6联系人电话
14.7医保类型
14.8入院科室
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