社区高血压患者慢性病管理卫生服务需求与利用调查问卷

尊敬的社区高血压患者：您好！我们正在进行一项关于高血压患者慢性病管理中卫生服务需求与利用的调查，旨在了解您在疾病管理过程中对卫生服务的真实需要、实际利用情况及遇到的困难。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，您的参与对我们非常重要。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的文化程度

未上过学小学初中高中/中专大专本科及以上

4. 您的婚姻状况

未婚已婚丧偶离异其他

5. 您的家庭月收入水平

3000元及以下3001-5000元5001-8000元8001-12000元12001元及以上

6. 您的医疗费用主要支付方式

城镇职工医疗保险城乡居民医疗保险商业医疗保险公费医疗自费其他

7. 您确诊高血压的时长

不足1年1-3年4-6年7-10年10年以上

8. 首次确诊高血压的医疗机构类型

社区卫生服务中心/站乡镇卫生院县级医院地市级医院省级及以上医院其他

9. 您目前的血压控制情况

控制良好（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）控制一般（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）控制不佳（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）不清楚

10. 您是否规律服用降压药物

每天规律服用偶尔忘记服用经常不规律服用已停止服用从未服用过

11. 您是否定期监测血压

每天监测每周监测2-3次每月监测1-2次偶尔监测从不监测

12. 您最近一年因高血压就诊的次数

0次1-2次3-5次6-10次10次以上

13. 您主要就诊的医疗机构类型

社区卫生服务中心/站乡镇卫生院县级医院地市级医院省级及以上医院

14. 您选择上述就诊机构的主要原因

距离近、交通便利医疗费用低医生熟悉病情服务态度好医疗技术水平高药品齐全其他

15. 您是否接受过社区卫生服务中心的随访服务

是，定期接受是，偶尔接受否，从未接受过不清楚什么是随访服务

16. 您接受的随访服务形式

面对面随访电话随访微信/短信随访家庭医生上门随访社区健康讲座附带随访其他

17. 随访服务的频率

每周1次每2周1次每月1次每2-3个月1次每半年1次不固定

18. 您是否参加过高血压相关的健康教育活动

参加过，定期参加参加过，偶尔参加从未参加过想参加但不知道哪里有

19. 您参加过的健康教育活动内容

饮食指导运动建议用药知识血压监测方法并发症预防心理调节其他

20. 您认为目前最需要的卫生服务项目

定期血压监测个性化饮食指导运动康复方案用药指导与调整并发症筛查心理健康咨询家庭医生签约服务在线健康咨询其他

21. 您希望增加的随访服务内容

血压监测数据解读饮食方案制定运动计划指导用药副作用管理并发症早期识别与家属共同参与的健康指导其他

22. 您对以下高血压健康教育内容的需求程度

非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要

饮食控制技巧

运动锻炼方法

降压药物作用与副作用

血压自我监测技能

并发症预防知识

情绪管理方法

23. 您对在线医疗服务（如在线咨询医生、线上复诊）的需求程度

非常需要

完全不需要

24. 您就医时遇到的主要困难

挂号难候诊时间长医生沟通时间短医疗费用高交通不便医疗机构距离远检查项目多、等待时间长其他

25. 影响您规律服用降压药物的主要因素

忘记服药药物副作用认为血压正常无需服药药价过高购买不方便担心药物依赖其他

26. 您对当前卫生服务在高血压管理方面有哪些主要建议

27. 除上述内容外，您在高血压管理中还有其他未被提及的卫生服务需求或建议吗

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