皓辰妈妈健康问卷

1. 现在体重（公斤）
2. 目标体重（公斤）
3. 腰围（厘米）
4. 是否有肥胖家族史？近亲哪些人有肥胖症状？
5. 是否用过减肥产品？什么时间？使用多久？效果如何？是否反弹？
6. 大便一日几次？是否便秘或便溏？
7. 饮食习惯
8. 一日三餐分别在哪里吃？
9. 一日三餐时间分别是？
10. 主食喜欢吃什么？举例2-3个
11. 是否有特殊饮食偏好？如特别喜欢吃动物内脏、水果等
12. 喜欢吃什么零食？每天吃多少零食？
13. 是否熬夜？超过11点睡觉均为熬夜
14. 睡眠质量如何
15. 睡眠时间（几个小时）
16. 每天喝水多少毫升？或几瓶500毫升的矿泉水
17. 运动频率
18. 是否存在以下情况
19. 是否有脂肪肝？如有是什么等级？
20. 是否正在使用药物或者保健品？如有是什么
21. 是否有如下情况？如有是什么（身体容易困倦、疲劳，面部皮肤油脂较多、容易出汗，且汗较粘，大便容易粘马桶、不容易冲干净）
22. 月经是否正常？
23. 有什么其他基础疾病或健康问题？
24. 签名
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