网瘾等情况统计表
1. 年级
七年级
八年级
九年级
2. 班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
3. 本班是否存在上述学生
有
无
4. 存在异常学生姓名
5. 学生身份证号码
6. 异常类型(可多选)
沉迷网络
早恋
厌学逃学
暴力倾向
性格叛逆偏激
有自残自伤行为或倾向
情绪低落抑郁
厌世厌学
其他心理行为异常
7. 该生目前去向
正常上学
请假休学
8. 监护人姓名及与该学生关系
9. 请输入上面监护人的手机号码：
10. 学生具体家庭住址
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