睡眠健康综合调研问卷

1. 姓名（可选）:__________
2. 性别:
3. 年龄:______岁
4. 身高:______cm
5. 体重:______kg
6. 职业类型:
7. 工作时间:
8. 是否有确诊的慢性疾病?
9. 是否定期锻炼?
10. 每日咖啡/茶摄入:
11. 每日酒精摄入:
12. 吸烟情况:
13. 电子产品使用（睡前1小时）:
14. 当前感受到的压力程度（1-10分，1为最低，10为最高）:__________
15. 主要压力来源（可多选）:
16. 是否有焦虑或抑郁倾向?
17. 常用放松方法（可多选）:
18. 放松频率:
19. 通常上床时间:______
20. 通常起床时间:______
21. 躺下后需要______分钟才能入睡
22. 夜间平均醒来______次
23. 醒来后平均需要______分钟才能再次入睡
24. 通常比计划提前______小时醒来且无法再睡
25. 白天是否感到疲倦困乏?
26. 是否影响工作/学习效率?
27. 晨起后是否感觉未休息好?
28. 睡眠是否多梦/易惊醒?
29. 对当前睡眠质量评分（1-10分）:______
30. 作息是否规律?
31. 当前是否服用长期药物?
32. 非处方助眠产品:
33. 处方安眠药:
34. 是否尝试过以下方法?(多选)
35. 是否做过睡眠监测（多导睡眠图）?
36. 卧室环境评价:
37. 最希望改善的睡眠问题（可多选）:
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