“开心说吧”曙光社区居民心理服务需求调查表
各位居民朋友:
您好!为了更好的了解您的需求,有针对性的提供更优质的心理服务,曙光社区工作站“开心说吧”心理咨询室正在进行问卷调查,特邀您填写这份问卷。
我们郑重承诺:“开心说吧”属于曙光社区政府惠民工程,我们将会一如既往地为居民朋友提供优质的免费服务!我们将严格遵守心理咨询行业职业道德,对您填写的资料及个人信息严格保密,此调查数据只用做科学统计及分析。您如实的填写个人信息对本次调查结果的准确性具有十分重要的价值,谢谢您的配合。
填写说明:根据实际情况,在适当的选项上打勾,或在横线上作答。没有适合自己的选项,可选择“无”或“其他”。
衷心地感谢您的参与,祝您生活愉快!
1、您的性别:
男
女
2、您的年龄:
18岁以下
18—35岁
36—60岁
≥61岁
3、您听说过曙光社区“开心说吧”心理咨询室吗?
听说过
没听说过
4、您参加过“开心说吧”组织的活动吗?
参加过
没参加过
5、您期望“开心说吧”为您提供什么类型的心理健康服务?
一对一心理咨询与辅导
心理健康知识讲座
上门家访
心理学爱好者沙龙
心理健康测评
团体辅导
心理学科普宣传
爱心书吧、咖啡吧
户外拓展活动
其他您能想到其他心理服务(请填写说明):
6、您对“开心说吧”提供的以下哪些心理健康主题服务比较感兴趣?
情绪疏导与减压
婚恋情感
亲子教育
家庭治疗
冥想瑜伽
儿童画迹心理学
心理学知识培训
催眠
其他(请填写说明):
7、您认为目前在您的家庭中最难处理的关系是?
亲子关系
夫妻关系
婆媳关系
兄弟姐妹之间的关系
其他(请填写说明):
8、您对您的伴侣感到满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
9、作为夫/妻,您对自己的评分是多少?
100分
80分以上
60分以上
60分以下
10、您对您的孩子感到满意吗?
很满意
满意
一般
不满意
11、作为父母,您给自己的评分是多少?
100分
80分以上
60分以上
60分以下
12、您对目前的生活感觉到幸福吗?
幸福
一般
不幸福
13、您的睡眠状况怎么样?
总是睡的很好,早上醒来心情愉悦
入睡很困难,常常需要过很久才能睡着
睡到凌晨会清醒,然后就再也难以睡着
睡眠质量不好,感觉睡了跟没睡一样
一般,偶尔会失眠
14、最近一段时间,您或者您的家人是否会出现以下的状况?
情绪低落,不想说话,做什么事情都提不起精神
整个人感觉压抑,想哭,想死,同外界的联系减少
对生活、工作和学习丧失兴趣,体验不到快乐
注意力难以集中,健忘,无故感到疲劳
即便在哈哈大笑,也觉得非常孤独
夜间睡眠不好,容易早醒,饭量减少
均无
15、最近一段时间,您或者您的家人是否会出现以下的状况?
容易紧张和着急,经常手足无措
无缘无故地感到害怕
坐立不安,容易烦乱,胡思乱想
消化不良,头、颈或背莫名其妙地不舒服
夜晚很难入睡,多梦,醒来就觉得头疼心烦
控制不住地想发火和骂人
均无
16、最近一段时间,您或家人有没有出现过以下状况?
锁门后需要反复确认
反复洗手
经常咬指甲(小孩居多)
一个人自言自语,自说自笑
听到别人总在议论自己,说自己坏话
未能查明原因的躯体不适
恐高、怕黑、疑神疑鬼
老觉得自己身体有疾病,但去医院检查并没有(老年人居多)
总觉得有人想加害自己
均无
17、目前,对您构成压力最大的事情是?
孩子的教育
经济压力
婚恋交友
自己或亲人的身心健康状况
家庭内关系不和谐
工作及事业发展
其他(请填写说明)
18、以往当您有以上题目所列烦恼或问题时,您是怎么解决的?
自我宣泄或调整
找人倾诉或帮忙
求助于心理咨询师
时间可以冲淡一切
其他(请填写说明)
19、以后如果再有以上的烦恼,您愿意接受 “开心说吧”的帮助吗?
愿意
不愿意
看情况
20、您目前最想咨询或解决的问题是,请简要说明:
21、感谢您的信任与支持,请留下您的联系方式,以便于我们为您提供更加及时、有效地沟通与服务
非常感谢您对曙光社区工作站及“开心说吧”心理咨询室的支持!
我们的工作地址:曙光社区冠铭雅苑党群服务中心
我们的联系方式:武老师 :186 8208 4376
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