老年人健康信息获取方式问卷调查
1. 1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 3. 您的文化程度:
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 4. 您退休前的职业(或主要工作):
A. 企事业单位人员/公务员
B. 工人/商业服务人员
C. 农民
D. 自由职业/个体户
E. 其他
5. 5. 您的居住情况:
A. 独居
B. 与老伴同住
C. 与子女同住
D. 养老机构
6. 6. 您每月的个人收入情况:
A. 1000元以下
B. 1000-3000元
C. 3000-5000元
D. 5000元以上
7. 7. 您目前的自评健康状况:
A. 非常差
B. 较差
C. 一般
D. 较好
E. 非常好
8. 1. 整体自主健康自评:
非常好
较好
一般
较差
很差
9. 2. 现患慢性疾病(可多选):
高血压
确诊年限:______年
冠心病
确诊年限:____年
脑梗死
发病时长:个月
糖尿病
高血脂
其他:
10. 3. 疾病后遗症情况:
是(右侧肢体)
否
肢体肌力等级:______级
言语清晰
言语不清、表达费力
失语
11. 4. 既往疾病史:
既往重大外伤史:
既往住院手术史:
有
无
12. 5. 家族疾病史:
脑出血
高血压
糖尿病
其他
不详
有心脑血管疾病聚集发病
有糖尿病聚集发病
13. 6. 婚育史:
子女数量:子______女
子女居住与照护情况:__
14. (1)日常饮食口味:
清淡少盐少油
口味偏咸
口味油腻、喜食肥肉
喜甜食
(2)肉类摄入偏好:
每日必吃肉类,偏爱肥肉
少量吃肉
荤素均衡
以素食为主
(3)进食自理能力:
可独立稳定进食,无洒落
进食经常饭菜洒落
需要他人协助喂食
15. (1)日常下床活动情况:
每日规律主动下床活动、简单锻炼
需要他人搀扶,可短时间下床
不愿下床,长期卧床/久坐轮椅
(2)每周户外活动频率:
每天
3-5天
1-2天
几乎从不外出
16. □无吸烟、饮酒等不良嗜好
既往吸烟,现已戒除
目前仍吸烟
长期饮酒
17. (1)每日平均睡眠时长:
<5小时
5-7小时
7-9小时
>9小时
(2)睡眠质量:
入睡顺畅、整夜安稳
偶尔失眠、易惊醒
长期入睡困难、睡眠差
18. (1)患病后情绪性格变化:
情绪平稳、性格无明显改变
脾气变得暴躁、极易烦躁、爱发脾气
情绪低落、沉默寡言
焦虑、紧张不安
(2)日常心理状态感受:
心态平和、适应良好
因病致残自卑、消极
对照护家属易产生负面情绪、频繁发火
19. 1. 身高:______ cm___
20. 2. 体重:______ kg
21. 4. 静息血压:收缩压______mmHg 舒张压______mmHg
22. 5. 心率:______次/分
23. 1. 长期用药依从性:
每日按时按量规律服药
经常忘记服药、漏服
自行增减药量、停药
24. 2. 血压等指标定期监测:
每日规律监测
每周监测2-3次
偶尔监测
从不监测
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