老年人慢性病健康信息收集与管理
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 请选择城市:
4. 请输入您的手机号码：
5. 您的年龄段：
41~50
51~60
60以上
6. 民族
7. 血型
A
B
C
AB
O
8. 文化程度:
小学
初中
高中/中专
大专及以上
9. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
10. 职业
11. 收入
无固定收入
1000以内
1000-2000
2000-3000
3000-4000
5000及以上
12. 您目前是否能自主完成日常活动（如穿衣、吃饭、如厕、洗澡等）？
完全能自理
安分需要协助
完全需要他人照顾
13. 您是否患有以下慢性病？（可多选）
高血压
糖尿病
脑梗死
慢性支气管炎
其他
14. 您的高血压/冠心病病史有多少年
15. 您的直系亲属中是否有高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史？
是
否
16. （1）主食类型：
以米面为主
搭配粗粮
其他
17. 肉类摄入
几乎不吃
偶尔吃
经常吃肥肉/油腻食物
偏好瘦肉/清淡饮食
18. 4. 您的睡眠情况
睡眠良好（每天7-8小时）
入睡困难
易醒/早醒
失眠，睡眠不足4小时
19. 你是否有不良嗜好
吸烟
喝酒
20. 你的锻炼情况
几乎不运动
偶尔散步
每周运动1-3次
每周运动3次以上
21. 您近一个月的情绪状态
心情平和，
情绪稳定
偶尔烦躁／低落
经常脾气暴躁
长期情绪低落、不愿与人交流
22. 体重，身高
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