顽固性湿疹专项健康表

1. 基本信息
姓名
年龄
性别
职业
联系方式
一、湿疹基础状况
2. 湿疹患病时长
3. 主要发作部位
4. 湿疹皮肤状态
5. 复发规律
二、脾胃湿气代谢情况
6. 脾胃湿气代谢相关症状
  • 是
  • 否
经常腹胀、胃胀气、消化不良
大便不成形、粘马桶、湿气极重
便秘与腹泻交替出现
身体容易水肿，不爱喝水
日常喜食：生冷冰品、甜食、油炸、夜宵
三、寒湿与气血状况
7. 寒湿与气血相关症状
  • 是
  • 否
常年手脚冰凉，畏寒怕冷
晨起身体沉重、疲惫乏力
肩颈僵硬，体内寒气重
气血不足，面色蜡黄暗沉，易头晕
下半身浮肿，代谢缓慢
四、肝胆排毒与内分泌
8. 肝胆排毒与内分泌相关症状
  • 是
  • 否
长期熬夜，23点后才入睡
情绪易怒、爱生闷气、焦虑压抑
晨起口苦口臭、喉咙痰多
女性：宫寒痛经、月经不调、乳腺结节、妇科问题
体内湿热重，反复长痘毛囊炎
五、睡眠精神状态
9. 睡眠精神相关症状
  • 是
  • 否
入睡困难、多梦易醒
睡眠浅，睡醒依然疲惫
长期失眠、神经衰弱
六、过敏体质与生活习惯
10. 过敏体质与生活习惯相关情况
  • 是
  • 否
伴随过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏问题
长期使用激素药膏、西药控制
频繁食用海鲜、牛羊肉、辛辣发物
久坐不动，几乎不运动
居住环境潮湿（低楼层、阴面房间）
七、体内毒素代谢信号
11. 体内毒素代谢相关信号
  • 是
  • 否
皮肤炎症反复，毒素无法正常代谢
体内湿热寒气交替，湿疹久治不愈
虚火旺盛，容易上火
极少出汗，汗腺代谢堵塞
八、过往调理经历
12. 长期使用激素药膏的使用年限
13. 是否长期服用中药调理
14. 是否打过抗过敏针剂
15. 所有调理是否只能短暂缓解，无法断根
九、其他身体综合不适症状
16. 请描述您目前存在的其他身体综合不适症状
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