我校离退休教职工居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老师：
您好！
为更好地了解我校退休教职工的生活现状与服务需求，以便学校更有针对性地规划与开展关怀服务，我们特开展此次问卷调查。您的宝贵意见将直接帮助我们设计更贴心、更实用的为老服务项目。
本次问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。问卷填写大约需要10-15分钟。衷心感谢您的支持与参与！
共青团中国地质大学（武汉）团委
中国地质大学（武汉）离退休工作处
中国地质大学（武汉）工会
第一部分：基本信息（用于服务分类，我们将严格保密）
1. 您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您目前的居住情况是？
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
居家保姆同住
其他（请注明）
3. 你日常活动的自理能力如何？
完全可以自理，行动自如
基本自理，但部分重家务（如大扫除、维修）需帮助
需要一些日常活动（如购物、做饭、外出）的帮助
长期需要他人照料
4. 您目前主要的日常生活范围是？
主要在所住社区/校内
经常去市内公园、超市等
偶尔去外地
其他
第二部分：具体服务需求评估
5.
您对以下健康相关服务的需求程度如何？（请在相应位置打√）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
b.陪同前往医院就诊、取药
c.康复锻炼指导或陪伴
e.用药提醒与整理服务
f.协助预约挂号、使用线上医疗平台
6.
是否还有其他关于健康相关服务的需求？［可选填］
7.
您对以下生活协助服务的需求程度如何？（请在相应位置打√）
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
a.协助采购或搬运较重的生活用品（米、油等）
b.协助处理紧急的家电、水电维修
c.定期的家庭环境清洁（如擦窗、大扫除）
d.协助办理银行、政务等外出事务
e.提供便捷、安全的校内/社区送餐服务
f.组织安全、便利的集体外出（购物、参观）
8.
是否还有其他关于
生活协助
相关服务的需求？［可选填］
9.
您是否希望有固定的志愿者或工作人员，定期上门拜访、聊天、读报？
非常希望，频率最好在：______（如每周一次）
比较希望，频率在：______（如每两周一次）
看情况，偶尔有人来聊聊也好
暂时不需要
10.
您是否愿意与年轻人（如学生志愿者）分享您的专业学识或人生经验？
非常愿意，这是我回馈学校、实现价值的重要方式
愿意，如果学生有明确需求且话题合适
可以尝试，但需要一定的引导和组织
暂不考虑
11. 在社交互动方面，您目前最大的感受或期望是？【可多选】
a.感到有些孤独，希望有更多与人面对面交流的机会
b.社交圈稳定但略有固化，希望认识有共同爱好的新朋友
c.与原先院系/部门的联系减弱，希望有渠道了解学校和院系新发展
d.与年轻一代有隔阂，渴望了解当下年轻人的思想和生活
e.对目前的社交状态感到满意，暂无特别诉求
f.其他（请简要说明）
12.
在使用智能手机、电脑等智能设备时，您遇到的主要困难是？【多选题】
基本操作不熟悉（如微信、拍照）
线上支付、预约挂号、打车等应用不会用
担心网络诈骗，不敢操作
视力、听力下降，操作不便
其他
无困难
第三部分:对服务形式的偏好
13. 对于服务提供者,您更倾向于?
在校大学生志愿者
学校在职教职工
专业的社区工作人员
其他退休老同志
均可,只要有爱心、有耐心
其他服务者
14. 对于服务方式,您更能接受?
一对一固定结对:与固定的志愿者或工作人员建立长期联系,提供个性化服务
多对一小组服务:由一个小组(2-3人)共同为我服务,可以互补。
按需预约服务:在有需要时,通过电话或平台预约服务人员。
参加集体活动:主要参加学校组织的各类集体讲座、活动即可。
其他
15. 您认为理想的服务频率是?
有急需时能随叫随到
每周1-2次固定上门或联系
每两周1次
每月1次或参加集体活动即可
其他(选填)
16. 您对参与或接受为老服务,最大的顾虑是什么？（多选题）
担心个人隐私和安全
怕给组织或他人添麻烦
对服务质量不放心
不习惯陌生人进入家庭
其他
第四部分:开放建议
17.
除了以上提到的，您最希望学校或社会为您提供的服务或帮助是什么？
问卷到此结束,再次衷心感谢您的耐心
填写与宝贵贡献!
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