老年人居家跌倒环境危险因素调查问卷

尊敬的受访者：您好！本次问卷仅调查居家环境跌倒相关危险因素，匿名填写，数据仅用于学术研究，严格保护个人隐私，请根据家中真实情况如实作答，感谢配合！
一、基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 居住方式
4. 近1年是否跌倒
5. 行走状态
二、全屋地面整体情况
6. 室内地面材质
7. 室内有无门槛、高低落差台阶
8. 地面杂物、散落电线情况
9. 地毯、门口脚垫
三、客厅与卧室环境
10. 日常室内光线
11. 卧室至卫生间是否配备夜间感应灯/小夜灯
12. 过道、行走通道是否宽敞通畅
13. 床边物品摆放
14. 床铺高度
四、卫生间高危环境（跌倒高发区）
15. 卫生间防滑状况
16. 马桶旁安全扶手
17. 淋浴区域
18. 卫生间排水情况
19. 灯光、开关位置
五、厨房、入户及楼梯环境
20. 厨房地面油污湿滑情况
21. 入户门口有无高低门槛
22. 楼梯台阶防滑与扶手
23. 楼梯夜间照明
六、居家安全习惯与适老化防护
24. 是否定期整理杂物、收纳电线
25. 老人居家穿鞋习惯
26. 家人是否定期排查居家跌倒隐患
27. 家中最易跌倒位置
七、居家环境安全自评
28. 家中防跌倒环境安全程度
29. 急需改善的居家安全项目
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