青少年群体近视状况与成因调查
1. 您的年级
大一
大二
大三
大四
大学毕业
2. 您的性别
男
女
3. 您的专业大类
哲学
经济学
法学
教育学
文学
历史学
理学
工学
农学
医学
军事学
管理学
艺术学
4. 您的视力
无近视
近视200度以下
近视200-400度
近视400-600度
近视600-800度
近视800-1000度
近视1000度以上
5. 你确诊近视的年纪
6岁之前
6-12岁
12-15岁
15-18岁
18岁以上
6. 在哪个年龄阶段近视涨幅最高
6-12岁
12-15岁
15-18岁
18岁以上
7. 在父系三代血亲中，高度近视（超过600度）的亲属有多少人
无
1人
2人
3人
3人以上
8. 在母系三代血亲中，高度近视（超过600度）的亲属有多少人
无
1人
2人
3人
3人以上
9. 您父亲的视力
无近视
近视200度以下
近视200-400度
近视400-600度
近视600-800度
近视800-1000度
近视1000度以上
10. 您母亲的视力
无近视
近视200度以下
近视200-400度
近视400-600度
近视600-800度
近视800-1000度
近视1000度以上
11. 家族中是否有自幼（12岁前）就近视的亲属
是
否
12. 在发现近视后是否及时配眼镜
是
否
13. 是否进行过干预措施（在发育阶段进行矫正）
是
否
14. 是否有定时去医院检查眼睛的习惯
是
否
15. 你每天使用手机、平板或电脑等电子产品的时间大约是多少
少于1小时
1-2小时
2-4小时
超过4小时
16. 你使用电子产品时，眼睛与屏幕的距离通常是
超过40cm（约一臂远）
30-40cm
20-30cm
小于20cm
17. 你使用电子产品时，周围的光线环境通常是
明亮的自然光（白天窗边）
房间顶灯正常照明
只开台灯周围较暗
全黑或几乎无光
18. 你阅读纸质书时，眼睛与书本的距离通常是
超过33cm（约一尺）
25-33cm
15-25cm
少于15cm
19. 你平时进行体育锻炼吗？主要进行哪些体育锻炼？
羽毛球
篮球
乒乓球
足球
排球
网球
跑步
游泳
其他（具体是什么）
基本不锻炼
20.
你每项体育锻炼的每周时长是多少？
不足1小时
1-3小时
3-5小时
5-7小时
7小时以上
21. 做眼保健操的频率
每天使用
每周3-5次
每周1-2次
每月2-3次
每月1次或更少
从不使用
22. 使用眼贴或蒸汽眼罩的频率
每天使用
每周3-5次
每周1-2次
每月2-3次
每月1次或更少
从不使用
23. 你认为自己近视的主要原因是什么？
主要是使用电子产品（手机，平板，电脑等）
主要是阅读纸质书（课本，课外书的）
两者影响差不多
其他原因
目前没有近视
24. 你认为做眼保健操有用吗？
非常有用
比较有用
一般
不太有用
完全没用
25. 你认为对眼部进行一些热敷（比如说蒸汽眼罩）对缓解眼部疲劳有用吗？
非常有用
比较有用
一般
不太有用
完全没用
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