全国健委营养干预专业委员会

《膳食营养与健康调查问卷》

1. 姓名:________ __ ___ 性别:____ ___年龄:_____ ___ 籍贯:_______ ______

2. 身高:______ ________ 体重:___ _____ 职业:_____ ___婚否:______ __

3. 电话:______ _______地址:_______________________ _ __ ___________

第一部分：饮食习惯调查

一您是否吃早餐?__

1、天天吃2、有时吃3、很少吃4、从来不吃

二、您的早餐通常在哪里吃? —-

1、家里2、单位3、路边小摊4、基本不吃

三、您早餐通常吃什么?—-

1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋2、饼干、面包、乳饮料3、方便面、速食品4、油炸类

四、您吃午餐的方式主要是?__

1、回家吃2、单位食堂或餐馆点菜3、带饭4、快餐

五、您吃晚餐的方式是?__

1、回家吃2、餐馆吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果

六、您有吃夜宵的习惯吗?__

1、基本不吃2、很少吃3、有时吃4、天天吃

七、您喜欢吃哪些零食?---

1、坚果类2、饼干、点心类3、肉干、鱼干4、果脯类、膨化食品等

八、您每天在什么时间吃零食?____

1、在两餐之间2、不限时3、就餐时4、睡前吃

九、您的饮食口味倾向于?__

1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻

十、您的主食结构是?__

1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮、薯类为主，少量大米白面4、只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类

十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）?__

1、5-8两2、8—10两3、2—4两4、2两以下

十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数?__

1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃

十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少?_____

1、1—2两2、2—4两3、1两以下4、从来不吃

十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况?__

1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃

十五、您每天豆类制品的平均摄入量是?____

1、每天保证30—50克2、每天10—20克3、每天10克以下4、不吃

十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是?__

1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不喝

十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入量是?____

1、每天保证300克2、每天100—200克3、每天100克以下4、不吃

十八、您经常吃鸡蛋吗?__

1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不吃

十九、您常吃鸡蛋的哪部分__

1、整蛋吃2、去蛋黄、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黄4、基本不吃

二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉）吗?

1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃

二十一、您是素食主义者吗?_____

1、不是，每天都吃些瘦肉和鱼类2、不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入3、不是，喜欢吃肉，尤其肥肉4、是，完全素食

二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠)的情况__

1、基本不吃2、每月3次以下3、每周3次以上4、基本上天天吃

二十三、您吃肥肉或荤油的情况__

1、基本不吃2、每周三次以下3、每周三次以上4、天天吃

二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况__

1、天天吃2、每周三次以上3、每周三次以下4、基本不吃

二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等）吗?_____

1、经常吃，每周4-5次2、每周2-3次3、很少吃4、不吃

二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____

1、300克以上2、200-300克3、100-200克4、100克以下

二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____

1、经常吃2、每周2—3次3、很少吃4、不吃

二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?_____

1、200克以上2、100-200克3、100克以下4、不吃

二十九、您每天吃水果的时间?_____

1、两餐之间2、餐后即吃3、餐前吃4、很少吃或不吃

三十、您每天的喝水量大约是多少?____

1、1000—1500毫升2、500-1000毫升3、1500毫升以上4、500毫升以下

三十一、您的长期饮用水是哪一种?__

1、矿泉水2、自来水（白开水）3、茶水4、纯净水

三十二、您饮用水的习惯是__

1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水3、饮水没有规律4、只有感到口渴的时候，才饮水

三十三、您常喝的饮料是哪一种?__

1、纯果汁2、无碳酸含糖饮料3、咖啡4、碳酸饮料

三十四、您有喝汤或粥的习惯吗?

1、餐餐都喝2、每天一次3、每周三次以上4、每周两次以下

三十五、您通常喝汤或粥的时间?__

1、饭前喝2、边吃饭边喝3、很少喝4、饭后喝

三十六、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?__ _

1、有， 3-6克2、有,3克以下3、没有,随口味添加4、有，10克以上

三十七、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少?__ _

1、有,25-30克2、有,25克以下3、有,30克以上4、没有,随口味添加

三十八、您家的常用油是__

1、色拉油、调和油2、不固定3、菜籽油、大豆油等植物油为主4、猪油或牛油等动物油为主

三十九、您家做菜常用的烹饪方式是__

1、凉拌、清蒸2、快炒3、煮、炖、焖4、油炸

四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?____

1、没有，从不吃腌制或油炸食品2、偶尔吃腌制或油炸食品3、经常吃腌制或油炸食品4、几乎天天吃第二部分:行为习惯调查

一、您是烟民吗?____________

1、不是,从不抽烟2、是，每天抽烟1包以下3、是，每天抽烟1—2包4、是，每天抽烟2包以上

二、您经常醉酒吗?__________

1、基本不喝，喝时也是少量2、偶尔喝酒，不会醉酒3、经常喝酒，偶尔醉酒4、经常喝得酩酊大醉

三、您平均每周参加体育活动的时间为__

1、天天参加2、每周3次以上3、每周3次以下4、基本没有体育活动

四、您每天上下班使用的交通工具__

1、步行、自行车2、公共交通工具3、不固定4、私家车

五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗?_______

1、不处于紧张压力工作状态2、偶尔会有压力3、经常处于紧张、压力状态4、天天处在高度紧张、压力状态

六、您每天工作的时间平均为__

1、6—8小时2、8-12小时3、6小时以下4、12小时以上

七、您每天睡眠时间为?______

1、6—8小时2、8小时以上3、4—6小时4、4小时以下

八、您经常外出应酬吗?_______

1、偶尔外出应酬2、从不外出应酬3、经常外出应酬4、天天外出应酬

九、您一日三餐按时进餐吗?-———

1、按时2、基本按时3、很难按时4、不按时

十、您每年做几次常规体检?________

1、每年两次2、每年一次3、两年一次4、基本不做

第三部分:健康状况调查

一、您认为自己的健康状况是__(单选）

A、好B、一般C、差D、不清楚

二、您目前的体重状况是?男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重(公斤）=身高－105_______

A、正常(正负10％）B、轻度超重或偏轻（10-20%）C、中度超重(20-30%）D、重度超重（30-50%）

三、您排解大便情况是?_______（单选）

A、每天1—2次B、两天1次C、3-5天一次D、5天以上一次

四、您目前的血压是多少?_______（单选）

A、﹤120/﹤80mmhgB、120-139/80-90mmhgC、140-159/90-99mmhgD、≥160/≥100mmhg

五、您目前的血脂状况如何?_______（单选)

A、正常B、血脂偏高，但胆固醇正常C、血脂、胆固醇均偏高D、不知道，从来不查

六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗?_______（单选)

A、从来没有B、偶尔会有C、经常会出现D、每天都有

七、您目前空腹血糖是多少?_______（单选）

A、3.9-6.1mmol/lB、6.1mmol/l以上C、2.7mmol/l以下D、不知道，从未测过

八、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑，呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等。下面是一些常见的皮肤问题，您有吗?_________

A、干燥脱屑,角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮,青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊周围淤血G、皮肤弹性差,皱纹多H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色 F、以上都没有

九、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）

A、怕光B、容易疲劳，视力下降C、干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲E、以上都没有

十、您有下列鼻部问题吗?_______ （多选)

A、酒糟鼻B、鼻翼两侧皮肤油腻C、毛孔粗大D、流鼻血E、以上都没有

十一、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）

A、唇部干燥,脱皮，有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血E、以上都没有

十二、您有以下症状吗?________ (多选）

A、经常感冒，身体酸沉,免疫力下降B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉，睡眠质量下降D、头痛,肩背腰痛E、食欲不振，没胃口,吃什么都不香或根本不想吃F、抽筋G、痛经H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白I、皮肤发痒，易长痘，手脚掉皮J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄，射精困难等,女性则出现性冷淡，阴冷，性恐惧等K、经期不顺L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差M、易衰老，比实际年龄看起来早衰N、肝火旺，烦躁易怒O、工作效率明显下降P、体表温度低，手脚冰凉Q、经常失眠R、便秘S、以上都没有

十三、您有下列疾病吗?_____ （多选）

A、糖尿病B、冠心病C、高血压D、高血脂E、脑血管疾病F、骨质疏松G、胃炎H、消化性溃疡I、慢性肝炎J、肝硬化K、胰腺炎L、慢性肾小球肾炎 M、肾病综合征N、肾衰竭O、恶性肿瘤P、肥胖症Q、以上都没有

十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______

A、每天都根据自身需求适量补充B、偶尔进行适量补充，不能坚持C、从不补充任何营养品D、每天补充大量营养品

十五、您服用过哪些营养保健食品?

A、钙、锌等矿物质类B、维生素类C、细胞营养类D、没有用过

调查表使用说明:

本调查共分三个部分:第一部分为饮食习惯(40项）

第二部分为行为习惯（10项）第三部分为健康状况（15项)第一、二部分每题有四个答案,选择1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得4分。将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。第一、二项合计总分数:.得分50-70:A级标准—-黄金级祝贺您！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯，有高水准的饮食安全与营养方面的知识。得分70—100:B级标准-—白银级您有一定的饮食安全与营养知识，有较好的健康饮食和行为习惯.您的健康饮食和行为习惯还有可以提升的地方，以便减少一些常见疾病的发生，提高生活质量。得分100—150:C级标准-—青铜级您的饮食和行为习惯很不合理，已经处在亚健康状态，如再不及时调整自己的饮食结构和生活习惯,某些潜在的威胁与疾病会有机可乘，所以您需要关注饮食健康方面的信息,以获取更多的食品安全与营养方面的知识，提高健康意识，注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体可能已经存在一些常见疾病的危险因素，生活质量有所下降。得分150-200:D级标准——生铁级很遗憾，您的饮食和行为习惯非常不健康,处在比较严重的亚健康状态，如果不加以改变，饮食与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来，影响您及您的家庭幸福.某些常见疾病可能已经处于萌芽状态，为了您和您的家人的健康与幸福，请您马上对你的饮食方式和行为习惯做出调整，密切关注饮食健康并进行相关咨询，重新规划、改善现在的饮食和生活习惯，提高您的生活质量。

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