术后问卷

姓名

年龄

评分标准:从不=0分偶尔=1分相当频繁=2分非常频繁=3分完全不=0分轻度=1分中度=2分重度=3分完全不=0分有点=1分相当=2分非常=3分

一、眩光

1.您是否经历过眩光?

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.眩光有多严重?

完全不轻度中度重度

3.眩光是否有影响到你的生活?

完全不有点相当非常

二、光晕

1.您是否经历过光晕?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.光晕有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.光晕是否有影响到你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

三、星爆

1.您是否经历过星爆?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.星暴有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.星暴是否有影响到你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

四、视物朦胧

1.您是否经历过视物朦胧?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.视物朦胧有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.视物朦胧是否有影响到你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

五、视物模糊

1.您是否经历视物模糊?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.视物模糊有多严重?

完全不轻度中度重度

3.视物模糊是否有影响到你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

六、视物失真

1.您是否经历过视物失真?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.视物失真有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.视物失真是否有影响到你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

七、双重或多重影像

1.你是否会出现双重或多重影像?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.双重或多重影像有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.双重或多重影像是否有影响?:单选题

完全不有点相当非常

八、视力波动

1.你是否会视力波动?:

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.视力波动有多严重?:

完全不轻度中度重度

3.视力波动是否有影响到你的生活?:

完全不有点相当非常

九、聚焦困难

1.你是否经历过聚焦困难?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.聚焦困难有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.聚焦困难是否有影响到你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

十、距离深度感知困难

1.你是否有感知距离和深度方面的困难?:单选题

从不偶尔相当频繁非常频繁

2.感知距离和深度方面的困难有多严重?:单选题

完全不轻度中度重度

3.感知距离和深度方面是否有影响你的生活?:单选题

完全不有点相当非常

总满意度

1.总体而言，您对手术后视力恢复效果的满意度如何?

○非常满意○比较满意○既不满意也没有不满意○不太满意○非常不满意

2. 您有多大可能向朋友或家人推荐相同的手术及相同植入物（人工晶状体）?

○非常可能○比较可能○既不肯定也不否定（中立）○比较不可能○非常不可能

3. 白天驾驶时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

4. 夜间驾驶时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

5. 观看电脑屏幕时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

6. 使用手机时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

7. 看电视时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

8. 运动/爱好时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

9. 阅读报纸大小文字时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

10.阅读药瓶细小字体时，您佩戴眼镜频率?

○我不做这项活动○从不○偶尔○经常○总是

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