中山市中学生女性痛经现状调查表

亲爱的同学:

您好!非常感谢您能在学习之余抽出宝贵的时间参与调查。调查采用匿名方式,自愿参与为前提,调查结果仅用于学术研究,请您根据您的真实情况回答所有问题,非常感谢您的协助与配合!(根据自愿原则,请您预留电话号码,用于后续对针对您月经异常情况我们给予您相应的健康指导。)

一、基本资料
1.

1. 年龄:___岁,身高:___cm,体重:___kg

2.成长环境:
3.在读学历:
4.家庭人均月收入
5.您的性格
二、月经情况
6. 初潮年龄:
7. 月经周期
8. 经期
9. 有无凝血块
三、痛经情况
10.痛经家族史
11.您的原发性痛经症状
12.痛经发生频率
13.痛经程度
四、生活习惯
14.冷水洗澡洗头
15.节食减肥
16.体育锻炼
17.学习压力
18.经期熬夜情况
19.经期久坐
五、经期自我护理
20.经期加强营养
21.经期保健知识
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