阳光护苗·困境儿童全方位保障计划来访者家庭登记表
亲爱的家庭:
欢迎您来到阳光护苗·困境儿童全方位保障计划。为了更好地了解您家庭的情况,并为您提供适宜的支持,请您协助填写以下信息。本表格内容将严格保密,仅用于专业服务评估与规划。请您根据实际情况填写,如遇不理解之处可留空,工作人员将在面谈时与您确认。填写本表及参与本计划均基于您的自愿。您有权在任何阶段提出疑问或退出服务。
家庭基本信息
儿童姓名
监护人姓名
联系电话
请用几句话描述促使家庭决定前来求助的主要原因或事件:
若您愿意,可记录不同家庭成员对当前困境的看法(例如:爸爸认为 … …妈妈觉得 … …孩子感觉 … … )
此问题对家庭的日常生活、成员情绪、亲子或夫妻关系以及工作/学业等方面产生了哪些影响?谁影响最大?(对孩子的影响、对父母/监护人的影响、对家庭关系的影响)
为解决这一困境,家庭已尝试过哪些方法?效果怎样?
近一年内,家庭是否经历过以下事件(可多选)?
家庭成员变动(出生/离世/分开/同住)
搬家/移民
工作/学业重大变化
经济状况显著变化
重大疾病或事故
其他
是否有家庭成员有需要关注的长期身体健康问题(如慢性病、残疾等)?
否
是,请说明:
是否有家庭成员有心理健康或情绪行为方面的困扰或诊断(如抑郁、焦虑、注意力问题等)?
否
是,请说明
当遇到困难时,家庭通常会向谁寻求帮助?(可多选)
亲戚
朋友
邻居
社区工作人员
学校老师
宗教团体
其他
较少向他人求助
每个家庭都有其独特的力量。您认为您的家庭具备哪些优点、特长或宝贵资源?(例如:家人彼此关心、有幽默感、遇到困难不轻易放弃、有某种技能或爱好等)
您希望阳光护苗·困境儿童全方位保障计划能帮助您的家庭在哪些方面发生积极的改变?(请具体描述,例如:“希望孩子发脾气时我们能更平静地沟通”“希望夫妻之间能多一些理解和支持”“希望家庭氛围更轻松愉快”等)
假如明天早上醒来,您家庭所面临的问题突然奇迹般解决了,您会发现生活会发生哪些变化?
13.
紧急联系人(非同住)
姓名:_________
关系:_________
电话:____________
关闭
更多问卷
复制此问卷