从今天起床到现在，您是否出现以下症状? [多选题]
发热（体温 ≥37.3℃）
头部胀痛或跳痛
喷嚏
咳嗽（干咳或有痰）
咽痛
咽干/（咽喉肿痛）
鼻塞
流涕
连续咳嗽、咳痰两周以上
痰中带血
胸痛
呼吸困难
盗汗
乏力
肌肉酸痛
第一部分:居家场景
您今日是否有【居家】行为?
是
否
[跳转到第二部分]
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风1h以上
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
标题
具体地点/方式描述
空间大小/面积 (m2)
停留时间
共用人数
相距 1m 内人数
1m 内且有交谈人数
第二部分:工作场所
您今日是否去你工作单位上班了?
是
否
[跳转到第三部分]
你在工作单位活动的场所
办公室
会议室/会客室
餐厅
卫生间
楼梯
电梯
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
第三部分:娱乐场景
您今日是否有【娱乐】行为?
是
否
[跳转到第四部分]
【娱乐】具体地点
影院
商超
健身房/体育场馆
网吧
酒吧
宾馆/酒店
棋牌室
KTV/歌厅
洗浴中心
彩票点
上述场所的洗手间
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
【交通】具体方式/地点
第四部分:交通场景
您今日是否使用交通工具?
是
否
[[跳转到第五部分]]
地铁
公交
私家车/出租车
交通场站（如火车站/机场/候车厅）
公共交通工具上或公共场站的卫生间
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
第五部分:休闲场景
您今日是否有【休闲】行为?
是
否
[跳转到第六部分]
【休闲】具体地点
公园
餐厅
步行街
咖啡厅/茶馆
书店
博物馆
美容院/按摩店
上述场所的公共卫生间
上述场所的卫生间
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
第六部分:其他场所
您今日是否有进入【其他场所】?
是
否
[跳转到第七部分]
【其他场所】具体地点
农业生产大棚
集市
养殖场
上述场所的卫生间
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
第七部分:医疗机构场景
您今日是否有前往医院门急诊、病房、诊所?
是
否
[跳转到第八部分]
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
第八部分:学校场景
您今日是否有【学校】相关行为（如接送、开会等）?
是
否
[跳转到第九部分]
【学校】具体地点及设施
接送孩子上下学
参加家长会
在教师办公室与老师交谈
使用学校卫生间
在学校餐厅就餐
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
第九部分:出差场景
您今日是否有【出差】行为?
是
否
【出差】具体交通工具或场所
火车/高铁
飞机
大巴
轮渡/轮船/快艇
宾馆/酒店
会议室
公共卫生间
标题
空间大小/面积(m2)
停留时间
共用人数
相距1m内人数
1m内且有交谈的人数
标题
是
否
是否有症状人员
自己主动避开
开窗通风/良好
本人戴口罩
对方戴口罩
是否有人室内抽烟
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