生活方式问卷调查（中铁移动）
您好！为了给您制定更安全、有效的个性化减脂方案，请花几分钟如实填写以下信息。所有数据仅用于健康评估，感谢您的配合。
1. 姓名：_________ 年龄：___岁 身高：___cm 体重：___kg 电话号码：_________
2. 日常饮水情况（不含汤）
＜500ml（约2杯）
500-1000ml（2-4杯）
1000-1500ml（4-6杯）
1500-2000ml（6-8杯）
＞2000ml
3. 是否便秘（每周排便少于3次，或排便费力、粪便干结）
从不
偶尔
经常（每周1-2次）
持续存在
4. 平均夜间睡眠时长
＜6小时
6-7小时
7-8小时
＞8小时
5. 晚上入睡时间
23点前
00：00-01:00点
01:00点后
6. 能否做到规律三餐（指早、午、晚相对固定时间进食，无明显跳餐）
能，基本每天都规律
偶尔不规律（每周1-2次跳餐或时间紊乱）
经常不规律（每周≥3次）
7. 饮食喜好
高盐（爱吃咸菜、酱油重、加工肉制品）
高糖（爱喝甜饮料、甜点、奶茶、零食甜食）
高油（爱油炸、肥肉、动物皮、重油炒菜）
不明显，口味均衡
8. 一个月内饮酒频率
0次
1-2次
3-4
5次以上
9. 是否有既往史
是
否
10. 既往史
糖尿病高脂血症
高血压
脂肪肝（轻中重）
肝功能异常
肾功能异常
高尿酸血症
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