樵乐社区幸福院服务调查问卷【家属适用】

1、您的性别：
2、您的年龄：
3、您的文化程度：
4、您的行动能力：
5、您的健康状况：
6、您的自理能力：
7、您的经济状况：
8、您的居住情况：
9、您比较希望我们为您的家人提供一下哪种社会服务？（不定项）
10、您希望我们提供服务的频次为？
11、如果以上服务需要收取一定费用，您认为多少比较合适？
12、请提出您对樵乐社区幸福院服务的一些意见或建议，谢谢。
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