哺乳期女性个性化营养食谱设计调查问卷

第一部分：基本信息与人体测量
1. 年龄/岁：
2. 孕前体重/kg：
3. 孕晚期/分娩前体重kg:
4. 当前体重/kg:
5. 近2周/1个月体重变化:
6. 身高/cm：
7. 职业类别：
8. 每日工作/活动时长（含通勤、家务、照顾婴儿等）/h：
第二部分：产后恢复与哺乳情况
9. 分娩方式：
10. 产后阶段：
11. 伤口愈合情况：
12. 食欲情况：
13. 出汗情况：
14. 口渴感：
15. 水肿情况：
16. 尿量/尿色：
17. 哺乳方式：
18. 每日哺乳/挤奶次数_________ 次/日 ；夜间哺乳 ____ 次
单次哺乳时长 | 约 ____ 分钟
19. 乳汁质量观察:

第三部分：健康状况与病史

20. 孕期并发症史:
21. 目前确诊疾病:
22. 目前用药情况：
23. 家族病史：
24. 过敏史与食物不耐受：
25. 近期体检异常指标（如有化验单请拍照上传或填写关键数值，若没有填“无”）：
26. 消化系统状况：

第四部分：饮食偏好与习惯

27. 饮食口味：
28. 烹饪方式偏好：
29. 食材接受度
特别爱吃的：_________
坚决不吃的：_________
吃了会不舒服的：_________
30. 主食结构：
31. 每日饮水量/ml：
32. 加餐习惯:
33. （若有注明品牌+名称，若没有填“无”）
常吃的零食： _________
常吃的饮品 ：_________
34. 特殊饮食需求：
35. 膳食补充剂（请填写名称/剂量/频率）：
复合维生素
钙剂
DHA/鱼油
铁剂
维生素D
益生菌
其他
第五部分：典型一日饮食回顾（请填写最近3天内最平常的一天）
36. 早餐

（用餐时间：________：________）

摄入食物：

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

37. 早餐加餐（若没有可不填）

（用餐时间：________：________）

摄入食物：

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

38. 午餐

（用餐时间：________：________）

摄入食物：

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g

39. 午餐加餐（若没有可不填）

（用餐时间：________：________）

摄入食物：

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

40. 晚餐

（用餐时间：________：________）

摄入食物：

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

41. 晚餐加餐（若没有可不填）

（用餐时间：________：________）

摄入食物：

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

________________（量：____g）

第六部分：生活方式与心理睡眠
42. 夜间睡眠时长/（小时/夜）：
43. 睡眠质量：
44. 日间休息：
45. 情绪状态：
46. 运动情况：
47. 户外日照/（分钟/日）：
48. 家庭支持：
第七部分：营养目标与特殊诉求
49. 首要营养目标（最多选2项）：
50. 体重管理期望：
51. 其他补充说明（如家乡饮食习惯、婆婆/妈妈的饮食建议冲突、宝宝对某类食物敏感等）
更多问卷 复制此问卷