体检健康问卷

此问卷为您本次体检做信息收集，请您如实填写，您填写的信息不会外传，仅供本次体检参考！

1. 您的姓名

2. 您的手机号码

3. 最近半年，您有生育计划吗？

是否

4. 您的直系亲属中（父母、兄弟姐妹）目前或曾经是否有以下明确诊断的疾病？

无肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌甲状腺癌前列腺癌糖尿病高血压病痛风（高尿酸血症）高脂血症哮喘慢阻肺（慢性支气管炎、肺气肿）脑卒中（脑中风）冠心病或心肌梗死头部肿瘤其他恶性肿瘤病史

5. 您目前或曾经是否有以下明确诊断的疾病？

肺气肿或支气管扩张肺癌或胸腔外的恶性肿瘤史肝癌胃癌食管癌结直肠癌甲状腺癌前列腺癌糖尿病高血压病痛风（高尿酸血症）高脂血症哮喘慢阻肺（慢性支气管炎、肺气肿）脑卒中（脑中风）冠心病或心肌梗死骨质疏松甲状腺疾病（甲状腺炎、结节）慢性胆囊炎、结石症胃炎或十二指肠溃疡病前列腺疾病（前列腺增生、肥大）慢性肝病慢性肾病（肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全）头部肿瘤其他恶性肿瘤无以上疾病

6. 您是否长期服用下列药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）

中医药激素类药物抗血小板类药物如阿司匹林等解热镇痛药精神类药物其他无

7. 过敏史

对食物过敏对药物过敏对（）食物不耐受，如牛奶等

8. 最近3个月，您是否有以下躯体症状，如果有请进行选择

头晕、头痛、头胀、头部压迫紧箍感胸痛、胸闷、心慌气紧、气促、呼吸困难咳嗽、咳痰咯血吞咽困难、反酸腹痛、腹胀、腹部不适小便异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿血）大便异常浮肿身体消瘦或体重减轻（3个月内体重减轻超过原体重的10%）（未刻意减重）肩颈不适、活动障碍、上下肢麻木关节疼痛、活动僵硬受限其他特殊不适无以上不适症状

9. 您吸烟吗？

是否已戒烟（不吸烟1个月以上）

10. 您存在被动吸烟（二手烟）的情况吗？

是否

11. 您喝酒吗？

不喝偶尔喝以前喝，现在不喝（戒酒6个月以上）经常喝酒

12. 您从事什么样性质的工作？

静作为主（坐着办公几个小时）轻度活动体力劳动

13. 过去一个月，您的总体睡眠质量如何？

非常好一般不好非常差

14. 过去一个月，您是否要服药才能入睡？（包括医生开的处方和自购药物）（单选）

否平均每周小于1次平均每周1-2次平均每周大于3次

15. 请选择您最想改善的几个健康问题

心脏健康及冠状动脉硬化呼吸道疾病如肺部结节等三高（高血压、高血糖、高血脂）胃肠道功能及幽门螺杆菌感染骨骼关节类疾病骨质疏松肿瘤甲状腺疾病（甲状腺炎、结节）疲劳/睡眠质量亚健康超重其它

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