社区老年人对基本养老服务清单知晓度及需求调查度满意
一、个人基本情况
1. 1. 您的性别
A.男
B.女
2. 2. 您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁以上
3. 3. 您的文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4. 4. 您的生活自理能力
A.完全自理
B.半自理
C.完全不能自理
5. 5. 您的居住情况
A.独居
B.和配偶同住
C.和子女同住
D.养老院居住
6. 6. 您的经济来源
A.退休金
B.子女赡养
C.政府补助
D.其他
7. 7. 您是否患有慢性病
A.无
B.一种
C.两种及以上
二、服务知晓情况
8. 8. 您了解社区提供的养老服务吗
A.完全不了解
B.不太了解
C.一般了解
D.非常了解
9. 9. 您通过什么方式了解社区养老服务
A.社区宣传
B.亲友告知
C.公告栏
D.从未了解
10. 10. 您听说过基本养老服务清单吗
A.从没听过
B.听过一点
C.比较了解
D.十分了解
11. 11. 您知道社区有老年食堂/助餐服务吗
A.不知道
B.知道
12. 12. 您知道社区有健康体检、义诊服务吗
A.不知道
B.知道
13. 13. 您知道社区有上门保洁、陪护服务吗
A.不知道
B.知道
三、服务使用与需求情况
14. 14. 您使用过社区养老服务吗
A.从来没有
B.偶尔使用
C.经常使用
15. 15. 您最需要以下哪些养老服务（可多选）
A.助餐送餐
B.健康体检
C.上门保洁
D.陪同就医
E.休闲娱乐
F.亲情陪护
G.健康讲座
H.其他
16. 16. 您希望社区提供上门养老服务吗
A.非常希望
B.一般
C.不希望
D.无所谓
17. 17. 您希望社区养老服务多久提供一次
A.每周一次
B.每月一次
C.按需预约
D.每天
18. 18. 您更倾向的服务时间
A.工作日上午
B.工作日下午
C.周末
D.节假日
19. 19. 您不使用社区养老服务的原因
A.不知道有服务
B.流程麻烦
C.不方便
D.不需要
20. 20. 您在意养老服务收费价格吗
A.非常在意
B.比较在意
C.不在意
21. 21. 您希望新增哪些社区养老服务
A.康复护理
B.代买物资
C.法律援助
D.其他
四、服务满意度评价
22. 22. 您对社区现有养老服务便利性满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
23. 23. 您对社区养老服务设施环境满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
24. 24. 您对服务人员态度满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
25. 25. 您对社区养老服务宣传力度满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
26. 26. 您对现有养老服务整体满意度
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
27. 27. 您愿意继续使用并推荐社区养老服务吗
A.不愿意
B.一般
C.愿意
D.非常愿意
问卷结束，衷心感谢您的填写！
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