文华社区长者服务调研问卷

亲爱的文华社区居民：您好!为更好地开展社区长者服务，现开展本次调研，欢迎大家积极参与、建言献策。感谢您的参与，祝您身体健康！

1. 基本信息（方便日后活动联系）

2. 您的居住情况

文华户籍，居住文华非文华户籍，居住文华其他

3. 您居住的小区或商业区

4. 您的年龄

60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上

5. 您和谁一起居住

独居配偶子女配偶及子女其他

6. 您认为您目前的总体健康状况如何

很好较好一般较差很差

7. 您是否被医生诊断患有以下慢性疾病

高血压低血压糖尿病肠胃道疾病关节炎帕金森氏症阿尔兹海默症残疾（肢体/听力/视力等）其他

8. 下列长者服务中，您最需要哪些服务

社区助餐家政便民健康教育心理疏导体育健身文化娱乐法律咨询紧急呼叫家居适老化改造服务（对地面、扶手、厨房设备、如厕洗浴设备等改造）其他

9. 您对文华社区服务的参与度是

不知道，未参与过知道，但未参与过知道，有参与过其他

10. 以下活动，您最想参加哪些社区活动

安全教育类健康义诊类智能手机使用教学家庭护理培训乐器歌唱类舞蹈健身类收纳整理类老少活动类烹饪烘焙类书法绘画类手工制作课其他

11. 您目前的收入来源

退休金子女赡养无固定收入低保其他

12. 如果身体条件允许，您是否愿意参加社区活动

是否其他

13. 您是否愿意成为志愿者帮助更多有需要的人

是否其他

14. 对于文华社区长者服务方面，您有什么其他建议？

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