火龙罐治疗中医护理评估问卷

一、适用范围说明

本问卷适用于虚寒体质、寒湿内盛、经络瘀阻、阳气不足人群的火龙罐特色护理技术评估，尤其适用于肿瘤患者术后、放化疗后怕冷乏力、肢体麻木、疼痛、腹胀、睡眠差等调理。


二、基本信息
1. 1. 姓名：__________
2. 2. 性别：
3. 3. 年龄：__________
4. 4. 诊断：____________________
5. 5. 既往史（可多选）：
三、中医问诊评估（可多选/单选，根据实际情况选择最符合的选项）
6. 1. 汗出情况（单选）：
7. 2. 口渴情况（单选）：
8. 3. 发热/畏寒情况（单选）：
9. 4. 腹部与二便情况- 腹部不适（可多选）：
10. 5. 手足温度（单选）：
11. 6. 舌象（单选，可由医护人员评估填写）：
12. 7. 体力与气短情况（单选）：
四、辨证与治疗判定（由医护人员填写）
13. 辩证以治疗制订
14. 操作者签名：__________日期：__________
15. 标题
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