四年级心理健康教育学科素养调研问卷三\n（潮安区登塘镇林妈陂小学）

亲爱的同学：

       你好！这份问卷想了解你的心情、生活和学校感受，答案没有对错，也不影响成绩。请根据自己的真实情况，选出最符合的选项。你的回答会完全保密，请放心填写。

1. 学校:______________
2. 班级:四年____班
3. 姓名:______________
4. 在上课日（周日至周四晚上），你通常几点睡觉?请选择最接近你日常习惯的一个选项。
5. 在休息日（周五、周六晚上），你通常几点睡觉?请选择最接近你日常习惯的一个选项。
6. 你每天大概睡几个小时?请选择最接近你日常习惯的一个选项。
7. 在上课日，你每天户外活动（包括课间、体育课）大约有多久?
8. 我觉得明天会比今天更好，我对未来充满希望。
9. 遇到难题时，我相信自己能解决，相信努力会有收获。
10. 遇到不开心的事，我能很快调整好情绪。
11. 我对家里的生活很满意，家人能互相支持、理解。
12. 我在学校过得很愉快，觉得学校生活很有趣。
13. 我觉得自己很幸福，经常感到快乐。
14. 我经常感到不开心，觉得压力大、很无助。
15. 最近我无论什么事都提不起兴趣，行动变慢，不想动。
16. 感到紧张、焦虑或烦躁不安，很难放松下来。
17. 害怕在很多人面前说话，总担心别人会怎样看我。
18. 经常为还没发生的事（如考试、回答问题）反复担心。
19. 上课被老师点名回答问题时，我会紧张到心跳加快。
20. 实际上网时间比自己原本打算的要长。
21. 因为上网，耽误了写作业、睡觉。
22. 一有空就想上网、玩手机，多次想少上网但控制不住。
23. 因为上网，和家人的交流变少，对以前喜欢的活动都失去了兴趣。
24. 会对家长、老师隐瞒自己上网的真实时间。
25. 我经常担心考试成绩不理想。
26. 我觉得作业太多，经常完不成。
27. 父母对我的学习成绩期望很高，让我压力很大。
28. 一想到学习和考试，我就心烦、焦虑。
29. 我害怕让父母和老师对我失望。
30. 我觉得自己学习能力不如别人，很自卑。
31. 我觉得学习任务太重，经常没时间玩耍。
32. 成绩稍有下降，我就会非常自责。
33. 要是我说今天没有家庭作业，我的父母不会相信我。
34. 如果考试考砸了，我害怕回家面对家长。
35. 我在班上有很多好朋友，同学们都愿意和我一起玩。
36. 在班上我经常感到被同学拒绝，找不到人说心里话。
37. 我害怕在同学面前做没做过的事，担心别人怎么看我。
38.

这学期，你自己是否遇到过下面的事？如果遇到过，对你的影响有多大？

  • 从未发生
  • 发生了,没有影响
  • 发生了,影响较小
  • 发生了,影响较大
  • 发生了,影响很大
有人对我拳打脚踢、推搡，或故意损坏我的东西。
有人用难听的话骂我、嘲笑我，或起侮辱性外号。
同学们排斥我，不跟我一起玩。
39. 你们学校是否有开设心理健康教育课?（ ）
40. 学习心理健康教育活动课有哪些帮助?（多选题）
41. 本学期，你们学校举办过与心理健康教育相关的网上的（现场）的讲座或活动?
42.

本学期，你们学校组织过以下哪些心理健康教育活动？你喜欢吗？

  • 没有组织过
  • 组织过，但我不喜欢
  • 组织过，我喜欢
讲座
心理情景剧
心理主题班会
心理游园
观看心理电影
心理主题绘画
43.

本学期，你们学校是否开设过以下活动，效果如何？

  • 没有
  • 有，但没参加过
  • 参加过，没有帮助
  • 参加过，有点帮助
  • 参加过，有很大的帮助
心理训练
心理调适训练与训练仪器操作
心理测试
心理健康教育课
44. 你们学校有心理辅导室（咨询室、心灵驿站等、心理小屋）吗?
45. 学校心理辅导室周一至周五开放的情况是怎样的?
46. 当你遇到烦恼时，你愿意去心理辅导室找老师吗?
47. 你不愿意去心理辅导室的最主要原因是?
48. 你向你们学校的心理信箱投过信吗?有收到回信吗?
49. 你们学校有心理热线吗?你拨打过吗?
50. 你遇到过下面哪些困扰?（可多选）
51. 你遇到困扰时，最常向谁求助?（单选）
52. 你觉得他们的帮助有效吗?
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