老年人2型糖尿病防控与健康管理调查问卷
1. 1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄:
A. 40岁及以下
B. 41-50岁
C. 51-60岁
D. 61-70岁
E. 71岁及以上
3. 3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 本科以上
4. 4. 您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚/同居
C. 离异/丧偶
D. 其他
第二部分 糖尿病患病与并发症情况
5. 5. 您查出糖尿病有多少年了?
A. 不到1年
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
6. 6. 您除了糖尿病,还有以下毛病吗?(可多选)
A. 高血压
B. 高血脂
C. 心脏病
D. 腿脚麻木疼痛
E. 眼睛看不清
F. 腰疼肾不好
G. 没有其他病
7. 7. 您平时有没有这些不舒服?(可多选)
A. 经常口渴、喝水多
B. 小便次数多、夜尿多
C. 吃得多但浑身没劲
D. 体重明显变轻
E. 手脚发麻、发凉
F. 没有以上不舒服
第三部分 血糖监测与规范用药管理
8. 8. 您现在怎么控制血糖?
A. 只靠吃饭、运动控制
B. 吃降糖药片
C. 打胰岛素
D. 吃药+打胰岛素
E. 没管过、没治疗
9. 9. 您能按时按量吃药/打胰岛素吗?
A. 每天都按时,从不落下
B. 偶尔忘记,想起来就补上
C. 经常忘,血糖好点就不吃
D. 想起来才吃,不规律
10. 10. 您平时会测血糖吗?
A. 每天都测
B. 几天测一次
C. 不舒服才测
D. 很少测
E. 从来没测过
11. 11. 您有固定记录血糖数值的习惯吗?
A. 每次都认真记录
B. 偶尔简单记一下
C. 从不记录,测完就忘
第四部分 饮食运动与生活行为习惯
12. 12. 您平时吃饭会特意控制甜食、主食、油腻饭菜吗?
A. 一直严格控制
B. 偶尔控制,嘴馋就吃点
C. 不控制,想吃什么吃什么
13. 13. 您平时每天会出门散步、活动身体吗?
A. 每天都走,每次半小时以上
B. 两三天走一次,活动一下
C. 很少出门,基本不运动
14. 14. 您有没有抽烟、喝酒的习惯?
A. 都没有
B. 已经戒掉了
C. 偶尔抽烟/喝酒
D. 每天都抽烟/喝酒
15. 15. 您吃饭习惯是否细嚼慢咽、不着急?
A. 慢慢吃,控制进餐速度
B. 速度正常,不算太快
C. 吃饭很快,狼吞虎咽
第五部分 定期复查与疾病认知态度
16. 16. 您是否定期去医院复查?
A. 每年定期复查
B. 身体不舒服才去
C. 很少去医院复查
17. 17. 您知道糖尿病需要长期好好管理,不能随便停药吗?
A. 完全知道,很重视
B. 大概知道一点
C. 不知道,以为好了就能停药
18. 18. 糖尿病有没有影响您的吃饭、睡觉、心情?
A. 完全没影响
B. 有点影响,能接受
C. 影响很大,经常心烦、睡不好
第六部分 健康知识获取与服务需求
19. 19. 您平时从哪里知道糖尿病的知识?(可多选)
A. 医生、护士告诉的
B. 社区健康讲座
C. 电视、广播
D. 家人、朋友说的
E. 没了解过这方面知识
20. 20. 您最需要哪方面的帮忙?(可多选)
A. 免费测血糖
B. 教我怎么吃饭、怎么运动
C. 教我正确吃药、打胰岛素
D. 定期检查身体有没有并发症
E. 有人经常提醒我管理血糖
F. 不需要帮忙
21. 21. 您还有什么想说的、想提的建议吗?(选填)
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