2026-CB-18 第二周
1. 您的姓名
2. 您的编号
3. 与使用产品前相比，产品使用过程中，使用部位是否
灼热
感加重？
0 分：无；
1 分：轻度，偶可感受到；
2 分：中度，有明显灼热，但可耐受；
3 分：重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
4. 该症状发生在什么时间（使用产品后的第几日，如出现多次请分别填写日期）：
5. 该症状每次持续时间（使用产品多久开始，持续了多久）（秒/分钟/小时）
6. 按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级：
轻度，偶可感受到；
中度，有明显灼热，但可耐受；
重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
7. 与使用产品前相比，产品使用过程中，使用部位是否
刺痛
感加重？
0 分：无；
1 分：轻度，偶可感受到；
2 分：中度，有明显刺痛，但可耐受；
3 分：重度，有非常明显的刺痛，需要外用药物才可缓解
8. 该症状发生在什么时间（使用产品后的第几日，如出现多次请分别填写日期）：
9. 该症状每次持续时间（使用产品多久开始，持续了多久）（秒/分钟/小时）
10. 按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级：
轻度，偶可感受到；
中度，有明显灼热，但可耐受；
重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
11. 与使用产品前相比，产品使用过程中，使用部位是否
瘙痒
感加重？
1 分（0 度）：基本无瘙痒；
2 分（轻度，I度）：微痒，可以不搔抓，抚摸轻拍即可缓解，无搔抓引起的继发性皮疹；
3 分（中度，II度）：明显瘙痒，忍不住要搔抓，可见搔抓引起的轻度继发皮疹；
4 分（重度，III度）：剧痒，影响睡眠及工作，局部可见搔抓引起的明显继发皮疹；
5 分（极重度，IV度）：严重瘙痒，影响睡眠及工作，情绪不安，继发皮疹重而多
12. 该症状发生在什么时间（使用产品后的第几日，如出现多次请分别填写日期）：
13. 该症状每次持续时间（使用产品多久开始，持续了多久）（秒/分钟/小时）
14. 按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级：
轻度，偶可感受到；
中度，有明显灼热，但可耐受；
重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
15. 与使用产品前相比，产品使用过程中，使用部位是否有
发红或红肿
感加重？
0 分：无泛红；
1 分：微红；
2 分：淡红；
3 分：红
16. 该症状发生在什么时间（使用产品后的第几日，如出现多次请分别填写日期）：
17. 该症状每次持续时间（使用产品多久开始，持续了多久）（秒/分钟/小时）
18. 按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级：
轻度，偶可感受到；
中度，有明显灼热，但可耐受；
重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
19. 与使用产品前相比，产品使用过程中，使用部位是否
丘疹
感加重？
0 分：无；
1 分：轻度；
2 分：中度；
3分：重度
20. 该症状发生在什么时间（使用产品后的第几日，如出现多次请分别填写日期）：
21. 该症状每次持续时间（使用产品多久开始，持续了多久）（秒/分钟/小时）
22. 按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级：
轻度，偶可感受到；
中度，有明显灼热，但可耐受；
重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
23. 与使用产品前相比，产品使用过程中，使用部位是否
脱屑
感加重？
0 分：无；
1 分：轻度，需仔细观察才可看见；
2 分：中度，可立刻看见鳞屑；
3分：重度，鳞屑很明显
24. 该症状发生在什么时间（使用产品后的第几日，如出现多次请分别填写日期）：
25. 该症状每次持续时间（使用产品多久开始，持续了多久）（秒/分钟/小时）
26. 按下列标准选择该症状发生时的
最高
强度等级：
轻度，偶可感受到；
中度，有明显灼热，但可耐受；
重度，有非常明显的灼热，需要用凉水才可缓解
27. 请对眼睛及眼周皮肤进行评分
没有不适
很轻微的不适
轻微不适
中度不适
明显不适
眼部刺痛感
眼部灼热感
眼部瘙痒感
眼周肿胀感
28. 请对眼睛及眼周皮肤进行评分
没有不适
很轻微的不适
轻微不适
中度不适
明显不适
眼部异物感
眼部干燥
眼睛流泪
眼睛充血/血管扩张
29.
产品使用2周后
清洁
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
产品使用后，皮肤即刻感觉清爽舒适
产品使用后，油光减少了。
皮肤油脂污垢被洗净了。
30.
产品使用2周后
清洁
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
毛孔黑色油垢、污垢明显减少了。
毛孔清洁得很干净。
产品的清洁力很好。
31.
产品多长时间可快速溶妆。
10秒
20秒
30秒
32.
产品使用2周后
卸妆
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
产品能够轻松卸掉日常妆容。
产品能够轻松卸掉面部浓妆。
产品可轻松卸掉眼部和唇部浓妆。
产品的卸妆效果很好。
33.
产品使用2周后
保湿
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
产品使用后，皮肤水润不紧绷。
产品使用后，皮肤不拔干。
皮肤更加滋润了。
产品保湿效果很好。
34.
产品使用2周后
舒缓
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
皮肤得到了舒缓/镇定。
面部不适得到舒缓。
面部泛红得到了改善。
产品使用后，皮肤状态更稳定。
产品的舒缓效果很好。
35.
产品使用2周后
提亮
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
产品使用后，皮肤更加亮泽了。
产品使用后，皮肤更通透了。
产品使用后，皮肤更嫩滑了。
36.
产品使用2周后
其他
的情况
非常不同意
不同意
有点不同意
普通，一般
有点同意
同意
非常同意
产品不慎入眼后，无刺痛感。
产品使用后不闷痘。
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