北塔区适龄女生HPV疫苗接种调查问卷
尊敬的各位家长:
根据《关于将人乳头瘤病毒疫苗纳入国家免疫规划有关工作事宜的通知》(国疾控卫免发{2025}16号)要求,自2025年11月起,HPV疫苗纳入国家免疫规划,2011年11月10日以后出生的满13周岁女孩可以免费接种2剂次双价HPV疫苗(间隔6个月)。接种HPV疫苗,保护女性健康。
本次调查为匿名形式,问卷涵盖个人基本信息、接种意愿等,我们将严格保密您及孩子的信息。
1. 学校
北塔区状元中学
北塔区茶园头中学
北塔区陈家桥中学
邵阳市湘郡铭志学校
北塔区芙蓉学校
2. 年级(请填写七年级或八年级或九年级)
3. 班级
4. 姓名
5. 身份证号码
6. 监护人姓名
7. 监护人联系电话
8. 请您仔细阅读国疾控卫免发(2025)16号和湘疾控发(2026)2号文件
已阅读
9. 请您认真阅读《致湖南省适龄女生家长(监护人)的一封信》
已阅读
10. 根据文件精神,选择接种的疫苗
免费二价疫苗(限2011年11月10号之后的满13周岁女生,共两剂)
进口九价HPV疫苗(惠民活动首针截止2026年9月30日,第2剂次免费,共两剂)
国产九价HPV疫苗
不同意接种
已经接种完二价、四价或九价HPV疫苗
11. 如需接种HPV疫苗,接种单位如下
状元洲街道社区卫生服务中心0739-5277666
新滩镇街道社区卫生服务中心0739-5670859
田江街道社区卫生服务中心0739-5628658
茶元头街道社区卫生服务中心0739-5610379
陈家桥镇中心卫生院0739-5601738
12. 请输入您的出生日期:
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