口腔肿瘤患者吞咽困难与主观营养状况的关系：身体意象、自我效能的链式中介作用及疾病感知的调节作用

1. 您的年龄（周岁）：
2. 您的性别：
3. 居住地
4. 居住状态
5. 文化程度
6. 宗教信仰
7. 婚姻状态
8. 职业
9. 职业状况
10. 医疗费用支付
11. 家庭人均月收入
12. 病程 （月）
13. 是否首次接受治疗
14. 患病部位
15. 疾病分期
16. 治疗方式
17. 术后时间（月）
18. 肿瘤是否转移
19.

我无法正常吞咽食物，这给我的日常生活造成了非常多的不便

20.

我的进食习惯让我尴尬（不知道怎么办）

21.

别人为我做饭很困难

22.

在晚上的时候吞咽食物就更加困难了

23.

吃东西的时候我没觉得有意识

24.

吞咽困难让我心烦意乱

25.

吞咽很费力

26.

因为吞咽问题我几乎从不外出

27.

因为吞咽问题导致我的收入也减少了

28.

因为无法正常吞咽食物，我得花更长时间吃饭

29.

别人常问我，“为什么你不吃那个”

30.

甚至有人被我的进食问题给惹怒了

31.

当我试着喝东西时我就咳嗽

32.

我的吞咽问题限制了我的社交和个人生活

33.

我可以自由自在地跟我的朋友，邻居和亲戚出去吃饭

34.

因为吞咽问题，我限制了食物的摄入量

35.

由于吞咽问题，我不能维持我的体重

36.

吞咽问题让我很自卑

37.

我感觉我在吞大量的食物

38.

无法正常吞咽食物让我觉得自己不合群

39.

您曾特别注意自己的外表吗？

40.

您曾感觉您的疾病或治疗使您外表吸引力减少了吗？

41.

您曾感觉穿衣后对您的外表不满意吗？

42.

您曾认为您的疾病或治疗使您缺少男/女性特征吗？

43.

您发现很难去注意自己的裸体吗？

44.

您曾感觉疾病或治疗使您缺乏异性吸引力？

45.

您是否会因为外表而避开人群吗？

46.

您曾认为治疗使您的身体缺乏完整性吗？

47.

您曾感觉对您的身体不满意吗？

48.

您曾感觉对您的疤痕外观感到不满意吗？

49.

您的疾病对您生活的影响有多大?

毫无影响(1)
严重影响我的生活(10)
50.

您认为您的疾病将持续多长时间?

很短时间(1)
永远(10)
51.

您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?

绝对不能控制(1)
极大的控制力(10)
52.

您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助?

毫无帮助(1)
极其有帮助(10)
53.

您经受疾病引起的症状的程度有多大?

毫无症状(1)
许多严重症状(10)
54.

您有多关切您的疾病?

毫不关切(1)
极其关切(10)
55.

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?

毫不了解(1)
很清楚的了解(10)
56.

疾病在多大程度上影响您的情绪?（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）

毫无情绪上的影响(1)
情绪上极其受影响(10)
57.

请按照次序列出3个最重要的因素您相信这3个因素导致了您的疾病。对我来 说最重要的病因是

1.____________
2.____________
3.____________
58. 体重变化（患者填写）
（1）以往及目前体重情形：
我目前的体重约______公斤
我的身高约______公分
一个月前我的体重大约_________公斤
六个月前我的体重大约_________公斤
59. 体重变化（患者填写）
（2）在过去两个星期内，我的体重是呈现：
60. 饮食情况（患者填写）
（1）在过去的一个月里，我的进食情况与平时情况相比：
61. 饮食情况（患者填写）
（2）我目前进食：
62. 症状（患者填写）：
（1）近 2 周来，我有以下的问题，影响我的饮食：
63. 活动与身体功能（患者回答）
（1）在过去的一个月，我的活动：
64. A项评分总计（体重变化+饮食情况+症状+活动和身体功能总分）：
65. 合并疾病（医务人员评估）
66. B项评分总计（症状+年龄）：
67. 应激（医务人员评估）
（1）发热
68. 应激（医务人员评估）
（2）持续时间
69.

应激（医务人员评估）

（3）是否使用激素（强的松）

70. C项评分总分（发热+持续时间+是否使用激素）
71. 体格检查（医务人员评估）
（1）颞部（颞肌）
72. 体格检查（医务人员评估）
（2）锁骨部位（胸部三角肌）
73. 体格检查（医务人员评估）
（3）肩部（三角肌）
74. 体格检查（医务人员评估）
（4）手背骨间肌
75. 体格检查（医务人员评估）
（5）肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）
76. 体格检查（医务人员评估）
（6）大腿（四头肌）
77. 体格检查（医务人员评估）
（7）小腿（腓肠肌）
78. D项评分总分（体格检查）
79.

如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题

80.

即使别人反对我，我仍然有办法得到我想要的

81.

对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

82.

我自信能有效地应付任何突如其来的事情

83.

以我的才智，我定能应付意料之外的情况

84.

如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数难题

85.

我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力

86.

面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

87.

有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

88.

无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

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