调查问卷1

社区老龄化现状及服务需求调查问卷

尊敬的居民朋友:您好！为全面了解本社区老龄化现状，精准对接老年居民的生活需求，优化社区养老服务、完善养老设施，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于社区养老服务改进工作，严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60-69岁（低龄老人）70-79岁（中龄老人）80-89岁（高龄老人）

3. 您在本社区居住时长:

1年及以下1-5年5-10年

4. 您的居住方式:

与子女共同居住与配偶共同居住（无子女同住）独居与其他亲属同住（非子女）养老机构居住（本社区内）

6. 您的子女数量及探望频率:

无子女有子女，每周探望1次及以上有子女，每月探望1-3次有子女，每季度探望1次有子女，半年及以上探望1次

7. 您的经济来源（可多选）:

退休金/养老金子女赡养个人储蓄政府补贴（低保、高龄补贴等）其他（请注明:）

二、社区老年居民生活现状

1. 您的身体健康状况:

身体健康，无慢性疾病，能独立生活有轻微慢性疾病（如高血压、糖尿病等），不影响正常生活，能独立自理有较重慢性疾病，部分生活需他人协助（如购物、就医）身体残疾/重病，生活无法自理，需专人照料

2. 您日常出行方式（可多选）:

步行轮椅/助行器子女接送公共交通（公交、地铁等）其他（请注明:）

3. 您日常主要活动（可多选）:

居家休息社区广场散步、健身与邻里聊天、聚会就医、购药其他（请注明:）

4. 您日常饮食照料情况:

自己做饭配偶/家人做饭其他（请注明:）

5. 您使用智能设备的情况:

熟练使用（会用智能手机、平板，能操作微信、网购、线上挂号等）基本使用（会接打电话、发微信，复杂操作需他人协助）不会使用（仅会接打电话，或完全不使用智能设备）

三、社区养老服务需求

1. 您是否需要社区提供助餐服务（如集中就餐、上门送餐）?

非常需要比较需要不需要

2. 您是否需要社区提供助医服务（可多选）?

定期免费体检家庭医生上门问诊、送药健康知识讲座（慢性病管理、养生等）就医陪同、挂号协助不需要其他（请注明:）

3. 您是否需要社区提供生活照料服务（可多选）?

上门保洁、洗衣理发、剪指甲等便民服务上门维修（水电、家电等）夜间陪护、紧急呼叫服务不需要其他（请注明:）

4. 您是否需要社区提供精神文化服务（可多选）?

老年兴趣班（书法、绘画、舞蹈、乐器等）棋牌、茶话会等社交活动心理疏导、情感陪伴（聊天、谈心）老年大学课程、知识讲座不需要其他（请注明:）

5. 您是否需要社区提供智能设备使用培训?

非常需要（如微信使用、线上挂号、手机支付等）比较需要（仅需学习部分基础操作）无所谓不需要（已熟练掌握）

6. 您能接受的社区养老服务收费标准（可多选）?

免费（由政府/社区补贴）低收费（单次10元以内）中等收费（单次10-50元）按套餐收费（每月100-300元）不考虑收费，只要服务到位

四、社区养老设施及环境评价

1. 您对社区现有养老设施（如健身器材、无障碍设施等）的满意度?

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

2. 您认为社区养老设施目前最需要完善的是（可多选）?

老年活动中心（增加场地、完善设备）无障碍设施（坡道、扶手、无障碍卫生间等）健身器材（增加数量、更新老化设备）养老服务站点（提供助餐、助医等一站式服务）不需要完善其他（请注明:）

3. 您对社区周边养老资源（医院、药店、养老院等）的便捷度评价?

非常便捷（步行10分钟内可达）比较便捷（步行10-20分钟可达）一般（步行20-30分钟可达）不太便捷（步行30分钟以上）非常不便捷

4. 您认为社区目前的养老服务存在哪些不足（可多选）?

服务种类少，无法满足需求服务人员专业度不足服务时间不合理，不便参与设施不完善，使用不便宣传不到位，不知道有相关服务收费过高无明显不足其他（请注明:）

再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康、生活愉快、阖家幸福！

调查单位:_____上海大学嘉定附属实验学校问卷调查小组调查日期:___2026___年__5__月__16__日（陈启源刘晨禾钱维彬刘铭浩）

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