妊娠期糖尿病孕妇饮食管理情况调查表

【第一部分】一般资料调查表
1. 年龄：______岁
2. 身高：______cm
3. 孕前体重：______kg
4. 居住地
5. 文化程度：
6. 家庭人均月收入（元）：
7. 付费方式：
8. 早餐来源：
9. 午餐来源：
10. 晚餐来源：
11. 孕产史：
12. 有无糖尿病家族史（直系亲属中有一位就算）：
13. 有无妊娠糖尿病病史（之前怀宝宝血糖高）：
14. 口服葡萄糖耐量试验-空腹血糖：______mmol/L
15. 口服葡萄糖耐量试验-1h血糖：______mmol/L
16. 口服葡萄糖耐量试验-2h血糖：______mmol/L
【第二部分】妊娠期糖尿病饮食依从性量表
17. 我认为妊娠期采用饮食治疗控制血糖非常重要。
18. 我认为应遵照医生的饮食治疗方案进餐。
19. 我明白定时定量进餐的重要性。
20. 家人支持我采用妊娠期糖尿病饮食治疗方案（食谱）进餐。
21. 我会使用食物称对烹饪食物进行称重。
22. 家人会为我单独做妊娠期糖尿病餐。
23. 我每天坚持做好饮食日记（或记录）。
24. 我会根据进食的种类和数量自我评估血糖变化，找到适合自己的饮食规律。
25. 我能自觉学习食物交换份的使用方法。
26. 我能坚持使用食物交换份法安排自己的饮食。
27. 无论何时何地，我都会尽量采取低脂、低盐、低糖饮食。
28. 在工作繁忙时，我仍能坚持规律用餐。
29. 在外聚餐时，我仍会注意分配好食物的种类和量。
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